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病例作者：文军孙书昱李欣 单位：医院（医院）牙体牙髓病科 1.基本情况：患者卢某某，女，14岁，学生。初诊时间年4月1日。 2.主诉：左下后牙疼痛1周。 3.现病史：左下后牙1年前出现自发性阵发性隐痛，后疼痛逐渐缓解，1周前出现咬合痛，局部肿胀不适，于外院行根管治疗时发现根管无法疏通，遂转我院要求进一步治疗。 4．既往史：2年前确诊急性淋巴细胞性白血病，年3月5日已行第72周长春新碱化疗药物维持治疗。年3月5日血常规报告示白细胞计数4.56×/L，中性粒细胞绝对值1.77×/L，血小点板计数×/L；否认药物食物过敏史。 5.专科检查： 皮肤无黄染；未见皮疹；浅表淋巴结未触及肿大。 口唇红润；口腔卫生一般，13/21/23龈缘轻度红肿，其余牙龈色粉，PD=2mm，BOP（+）（图1、图2）； 图1：口内正面观，见13/21/23龈缘轻度红肿 图2口内侧面观，见23龈缘轻度红肿；26/36牙龈软组织正常。 36O面见穿髓孔，探痛（-），叩痛（+），无病理性松动；26O面及远邻面龋洞穿髓，探痛（-），叩痛（-），无病理性松动； RVG示36近中根管无明显影像，近中/远中根尖低密度影（图3）； 图3：RVG示36近远中根尖低密度稀疏影，近中根管影像不清。 CBCT示36近舌根管中段存在钙化桥，近中/远中根尖低密度影（图4）。 图4：CBCT示36近远中根尖低密度稀疏影。 6.诊断 6.慢性根尖周炎；26牙髓坏死 6.2急性淋巴细胞性白血病化疗后 7.治疗计划 7.1查阅患者病历资料，请血液科医生会诊，对患者全身情况进行评估； 7./36根管治疗，酌情冠修复； 7.3治疗期间及治疗后密切观察病情变化。 8.治疗步骤 8.1查阅患者病历资料，患者白细胞数和中性粒细胞绝对值偏低；经查阅相关文献，并与患者血液科主管医生沟通后，适合进行根管治疗术； 8.根管预备：36去净腐质，安置橡皮障，显微镜下髓腔修整，DG16探针探及近颊/近舌/远中三根管口，先锋锉疏通近颊/远中根管；近舌根管于根管中上段无法疏通。 图5：CBCT示36近舌根管中段存在钙化桥。 CBCT引导，超声辅助下先锋锉逐步疏通根管（图5，图6）；测量工作长度，RECIPROC根管锉预备：近颊/近舌18mm/25#，远中18mm/40#；2.5%次氯酸钠+10%EDTA+生理盐水交替冲洗，超声荡洗，根管内注入氢氧化钙糊剂；玻璃离子临时充填； 图6：CBCT引导，超声辅助下打通36近舌根管钙化桥。 8.根管充填：2周后，36安置橡皮障，显微镜下开髓，髓腔清理，三根管生理盐水冲洗，超声荡洗，热牙胶+iRootSP封闭剂垂直加压充填；RVG示恰充（图7）； 图7：36根管充填术后X线片。 选择性酸蚀，冲洗，干燥，涂布3MSingleBond粘结剂，SDR树脂洞衬，3MZ纳米树脂充填，调合，糊剂抛光；嘱患牙勿咬硬物，定期复诊，择期冠修复。 8.冠修复：6个月后，36基牙预备，选取e.max瓷块，CEREC制作嵌体冠，Multilink树脂水门汀粘结（图8） 图8：36全瓷嵌体冠修复后 8.5同样方法进行26根管治疗（图9）， 图9：26根管充填术后X线片 5个月后行26嵌体冠修复（图10） 图10：26全瓷嵌体冠修复后 9.追踪与随访 年4月24日血常规报告：白细胞计数6.03×/L，中性粒细胞绝对值2.84×/L。继续行第80周长春新碱化疗药物维持治疗。 26患牙治疗后疼痛完全消失，36患牙治疗期间及治疗后均无明显不适。 RVG示6个月后36根尖病损消失（图11）； 图11：6个月后X线片示36根尖未见明显异常 5个月后26根尖未见明显异常（图12）。 图12：5个月后X线片示26根尖未见明显异常。 10.体会及讨论： 白血病[1]是一类造血干细胞的恶性克隆性疾病，由于其克隆中的白血病细胞增殖失控、分化障碍、凋亡受阻而停滞在细胞发育的不同阶段，且在骨髓和其他造血组织中均有白血病细胞大量增生累积，并浸润其他器官和组织，使正常造血功能受到抑制。临床采用的主要治疗方法为大剂量的化疗和造血干细胞移植。 由于白血病患者易出血、易继发感染,在以往白血病人的根尖周炎往往采取姑息治疗。然而，化疗药物不但杀伤白血病细胞，同时还直接破坏口腔黏膜免疫屏障；造血干细胞移植术后使用免疫抑制剂在减轻移植后排异反应的同时，也造成了患者免疫力的急剧下降，这些均可能使口腔内原有疾病如龋齿、牙髓炎及根尖周围炎的牙齿等潜在感染源感染激化，引起血液病治疗过程中的严重感染等并发症，严重者可导致造血干细胞移植失败[2]。Haytac等[3]人对例急性淋巴细胞白血病患者进行牙科治疗和拔牙，提出只要掌握好血象标准和适当时机，牙科治疗是安全的。近来也有学者报道，在血液肿瘤患者不发热，且血象值中白细胞计数3.0×/L～12.0×/L，中性粒细胞绝对值≥1.0×/L，血小板计数≥50×/L时进行牙科治疗是可行的。这是由于当白细胞计数小于3.0×/L时，尤其是中性粒细胞绝对值小于1.0×/L时，患者易出现感染，甚至发生少见细菌及霉菌的严重感染，即使用大量抗生素也难以控制。当血小板计数小于50×/L，患者易出血，如牙龈出血、鼻衄等，凝血时间、血管脆性也相应出现异常。但是，近年来在血液病患者化疗前后进行牙科治疗的血象要求仍存在争议[4]。另外，在干细胞移植手术前，除了必须的紧急的口腔疾病治疗外，如龋齿等可选择的治疗应在干细胞移植术后至少天免疫系统恢复后方可进行[5]。并且研究者认为在血液病患者干细胞移植手术后会出现一个中性粒细胞下降期，此期间应避免进行任何口腔治疗。 在临床上进行口腔疾病治疗过程中，首先应于血液科医生会诊，严格控制血象及征得患者及家属同意下方可进行；应使患者就诊时间要避开病人高峰期，并尽量使用清洁或空置诊室，减少患者与感染人群的接触，避免院内感染；治疗过程中动作切忌粗暴，要尽量轻柔，保护牙龈及颊舌粘膜，避免不必要的损伤；根管治疗应避免器械超出根尖孔或超充，避免根管内毒素、牙本质碎片压出根尖孔外；尽可能减少患儿的就诊次数，在患儿自身条件允许的情况之下，可以一次多治疗几颗牙齿，同时缩短治疗时间。 参考文献 [1].SenftD,JeremiasI.Araresubgroupofleukemiastemcellsharboursrelapse-inducingpotentialinacutelymphoblasticleukemia.ExpHematol,.[Epubaheadofprint] [2].Braga-DinizJM,Santa-RosaCC,MartinsRC,etal.Theneedforendodontictreatmentandsystemiccharacteristicsofhematopoieticstemcelltransplantationpatients.BrazOralRes,,31:e50. [3].HaytacMC,DoganMC,AntmenB.Theresultsofapreventivedentalprogramforpediatricpatientswithhematologicmalignancies.OralHealthPrevDent,,2(1):59-65. [4].ZimmermannC,MeurerMI,GrandoLJ,etal.Dentaltreatmentinpatientswithleukemia.JOncol,:. [5].GuidelineonDentalManagementofPediatricPatientsReceivingChemotherapy,Hematopoieticcelltransplantation,and/orRadiationTherapy.PediatrDent,,38(6):-. 本病例作者简介 文军，医学博士，医院（医院）副主任医师。广东省口腔医学会老年口腔医学专业委员会委员，广东省口腔医学会牙体牙髓病学专业委员会青年委员。临床主要开展龋病、牙髓病和根尖周病等疾病治疗，擅长显微根管治疗、牙齿缺损的椅旁数字化修复（CAD/CAM）和显微根尖手术等。主持广东省医学科研基金2项，南方医科大学青年科技人员培育项目1项，国内外发表学术论文10余篇。 欢迎国内成立最早的白癜风医院白癜风最新诊疗技术
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