凶险性前置胎盘合并胎盘植入的影像学诊断研究进展

杨静，赵扬玉

(医院，北京)

中图分类号：．56文献标志码：B

凶险性前置胎盘(perniciousplacentaprevia，PPP)国内报道发生率为0．31％～0．89％，53．3％合并胎盘植入[1j。如并发胎盘植入易导致难以控制的大出血、子宫切除甚至孕产妇死亡。因此，产前诊断PPP是否合并胎盘植入至关重要。临床上除重视高危因素外，运用影像学检查如超声(ultrasound，US)和磁共振成像(magneticresonance

imaging，MRI)提高产前诊断率及预测凶险程度是改善孕产妇预后的根本。本文对超声图像及MRI用于PPP合并胎盘植入产前诊断及

风险预测的研究进展进行概述。

1超声检查在凶险性前置胎盘合并胎盘植入中的应用

产前超声筛查是诊断PPP合并胎盘植入首要检查方法。近年文献报道其诊断敏感性为87％～95％，特异性为76％～98％，阳性预测值82％～93％。PPP依据典型的声像图均可辨识，最为关键是提高合并胎盘植入及类型的正确诊断率。现有的检查手段包括二维超声、彩色多普勒超声、三维能量多普勒超声和超声造影检查，前两者为常用。

1．1各超声图表现及诊断价值

主要声像学特点为胎盘后低回声带消失、胎盘后肌层厚度小于lmm、胎盘内多发血管池“瑞士奶酪现象”、血管或胎盘组织跨越子宫胎盘边界、大量血管出现在基底部。表现及意义：①胎盘陷窝：指胎盘内有多个大小不等形态不规则的无回声区，为胎盘内静脉池，有时可以探及动脉血流，表现为血流紊乱、湍急，呈翻滚的“沸水征”，严重可累及子宫肌层，常称为胎盘陷窝或“胎盘漩涡”。因其形状酷似瑞士奶酪，又称“瑞士奶酪征”。有学者认为胎盘陷窝是胎盘植入的特异性征象，出现与DIC发生、术中需大量输血、术后转入ICU有关。但如陷窝边界平滑且形状规则则与胎盘植入关联不大。②胎盘后低回声带：孕12周后在超声图像上可见到胎盘与子宫肌壁之间形成一长条形无回声区，此为胎盘与宫壁问的静脉丛，称为胎盘后间隙。也有人认为它与底蜕膜扩张的血管有关，它的消失和中断是植入的一种表现。单一此征象用于胎盘植入诊断的敏感性不高，即使结合胎盘陷窝这两个征象用于胎盘植入诊断也应谨慎。③子宫肌层厚度：胎盘后子宫肌层菲薄提示胎盘组织已邻近子宫浆膜层或周围脏器尤其是膀胱，肌层厚度小于1mm提示为胎盘植入。如与面积较大的胎盘陷窝结合，预测胎盘植入敏感性接近％，特异性72％～79％，阳性预测值73％。但也有学者提出未发生胎盘植入患者可出现下段肌层变薄，故此指标特异性较差。④膀胱线中断：并非所有的胎盘植入患者均会出现这一征象，特异性低。⑤子宫膀胱壁血流增加：文献报道子宫膀胱壁血流增加和出现垂直于子宫壁的血管提示胎盘失去正常血管结构、胎盘内血管过度增生和不正常瘘道形成。这一指标预测胎盘植入的敏感性和特异性均最好，尤其出现在子宫膀胱交界时，对胎盘植入诊断特异性最高。

1．2超声征象用于胎盘植入凶险程度预测

胎盘植入的凶险程度直接关系围生结局。因此，临床医生更为迫切需要通过特异性超声图像评估及监测胎盘植入类型及凶险程度，更为精准识别重型胎盘植入以指导临床决策。

1．2．1超声征象用于植入类型的预测

综合目前的研究，超声检查示胎盘陷窝突破基底层，陷窝周围有轻度增生的血管提示粘连型胎盘植入。如发现子宫胎盘边界不规则甚至中断，胎盘附着处子宫肌层变薄，胎盘内出现形态不规则胎盘陷窝，表现为“嘴咬征”，则考虑植入型。若超声显示子宫肌层完全消失，胎盘延伸到浆膜层甚至超越浆膜包括血管穿透，胎盘基底部血管增多，血管穿透入胎盘肌层，有数个大的胎盘陷窝，则预测为穿透型。有研究认为将胎盘陷窝量化为超过6个带有高速湍流的陷窝(沸水征)对穿

透型胎盘植入更有诊断价值。

1．2．2胎盘植入超声评分系统对风险程度的量化评估

有学者通过回顾性和前瞻性研究，初步制定了“胎盘植入超声评分量表”。2o。从以下几方面评估：胎盘位置、胎盘厚度、胎盘后低回声带是否完整连续、膀胱线(即膀胱子宫浆膜面)是否完整连续、膀胱后壁是否光滑；观察其与子宫前壁的关系，胎盘实质内是否存在多个大小不等的无回声(即胎盘陷窝)，陷窝内是否有快速射流的血流(如存在则称为“沸水征”)；观察宫颈及子宫下段声像图，注意宫颈形态是否完整及其宫颈内和周边的血流情况。对上述观察项目，按其严重程度分别评0、1、2分；根据是否有剖官产史，加0、1、2分。具体评分量表，见表1。

为无植入或者粘连型胎盘植入。②评分6～10分：预测为植入型。③评分≥10分：预测为穿透型胎盘植入。该量表评分越高，出血风险越高，子宫切除可能性越大。在此基础上，后续开展的前瞻性研究初步验证了此超声评分系统用于预测胎盘植入类型及凶险程度的可行性和有效性。具体临床指导意义体现在以下三方面：①作为围生期决策的主要依据(超声监测频率、终止妊娠时机及方式)：评分≤5分者，分娩前每3～4周复查超声检查，结合患者有无阴道流血、腹痛等症状，尽量期待至37周后分娩。分娩方式依据患者有无其他剖官产指征(是否瘢痕子宫、前置胎盘等)，在不具备其他剖官产指征的前提下可以选择阴

道试产。评分I6分且≤9分，分娩前每2～3周复查超声，结合患者症状尽可能期待到35～36周剖官产终止妊娠。评分≥10分，分娩前每1～2周复查超声，依据病情及早完成促胎肺成熟后接近34周考虑剖宫产终止妊娠。②指导围手术期管理：评分≥10分，术前需做到准备充足的血源及凝血物质，产科、泌尿科、麻醉科、儿科、血管介入科等多学科联合诊治，放置输尿管支架／导管，酌情分离股动脉备腹主动脉球囊并做好子宫切除准备。评分≥6分且≤9分，术前准备适量血源，请泌尿外科会诊，术中行膀胱镜检查并放置输尿管支架。评分≤5分者，分娩期备红细胞2U，不需其他科室会诊。③医院对PPP合并胎盘植入的诊断和凶险识别，做到合理评估、及时转诊。超声检查以其安全、简便、经济、可重复已医院，医院依据高危因素结合此超声评分系统可进行诊断及凶险度动态评估，对预测为PPP合并重型胎盘植入的患者及时转诊至有产科危重医院。因此，此超声评医院，指导产科医生进行较为精准的围生期决策、围手术期管理。在避免医疗资源过度浪费同时，较为有效地降低母婴不良围生期结局。

1．3超声检查存在问题及展望

现阶段存在的问题：用于描述植入分型中胎盘异质性的超声术语尚未

标准化、各征象的描述及检查方法尚未统一化。缺乏对孕妇病隋评估的标准操作方案，如行超声检查时是否需要排空膀胱、部分憋尿或充分憋尿、经J携y经阴道超声／经会阴超声或联合应用的适用范围、4j。因此，需进行前瞻性研究制定统一、规范的超声征象，同时结合临床特征及产后病理组织学证据进一步验证和完善超声征象以达到筛查和诊断的精确性、有效性。产前MRI检查在凶险性前置胎盘合并胎盘植入的应用价值MRI因组织分辨率高、多方位成像等特点，且不受胎儿体位、胎盘附着位置及孕妇体型影响，主要用于弥补超声评估对后壁胎盘植入、胎盘侵入子宫肌层的深度、官旁组织和膀胱受累程度等不足。一项涵盖18项研究的Meta分析结果表明，MRI诊断胎盘植入的敏感度为94．4％，特异度84％，与超声检查相比，差异无统计学意义‘6o。

2．1胎盘MRI检查序列

常用序列主要包括以下3类。①他加权成像：包括常规及陕速成像序列。晚孕期受体型及呼吸影响常采用快速成像序列。其对胎盘实质信号改变敏感，矢状位T2WI能清晰显示胎盘与子宫的关系、胎盘植入位置及程度，是观察和分析胎盘植入的最好方位。结合横断和冠状位，则能较完整显示病变。(复)r12／T1比率加权成像：对于胎盘一肌层界面显示好。③Tl加权成像：对解剖结构显示较精细，对血液信号显示较好。此外，功能磁共振成像扫描包括DWI扫描序列和磁敏感加权成像，此技术对胎盘的应用价值尚处于探索阶段。增强磁共振影像学检查能够提高MRI诊断胎盘植入的敏感度和特异度，但是钆对比剂对胎儿可能存在潜在威胁，美国放射学会不建议孕期行此检查。

2．2MRI检查对胎盘植入分型

正常子宫肌层在T2WI序列上显示为“低一高一低”3层结构，孕晚期因子官肌层明显变薄，此三层结构显示不典型。依据病理学诊断标准，Maldjian等一。将MRI诊断胎盘植入分为4型：0型为正常；I型为粘连型，胎盘与肌层分界不清，子宫结合带低信号消失，深肌层信号连续完整，可受压变薄；II型为植入型，子宫肌层局部变薄，肌层内信号不均匀或肌层内出现胎盘组织信号；m型为穿透型，胎盘穿透子宫肌层突出于子宫轮廓之外，内外侧低信号带均消失，胎盘侵入膀胱出现“帐篷征”或周围组织结构受侵征象。

2．3MRI用于PPP合并胎盘植入的诊断

尚无统一的MRI诊断标准，目前一些具有诊断价值的MRI征象在临床实践中达成初步共识。

2．3．1直接和间接征象

直接征象：①胎盘侵入子宫肌层致子宫肌层低信号影中断。②胎盘直接侵犯盆腔内组织器官。若在MRI图像上出现此两种征象，则胎盘植入诊断成立。由于孕晚期子宫肌层菲薄不易观察到以上征象，故临床应用价值不大。问接征象：①T2WI胎盘内条片状低信号影。②胎盘局部向外膨出性改变，胎盘外缘欠光整。③胎盘内或胎盘与子宫接触面间异常血管影增多。④胎盘信号显著不均匀。⑤子宫下部膨大，官颈内口区胎盘不规则。⑥脂肪抑制序列膀胱子宫问隙低信号带不连续。如出现以上间接征象，进一步结合胎盘前置且附着于剖官产切口处，提示PPP合并胎盘植入可能性大。目前公认有诊断价值的征象为子宫变形和(或)局部隆凸，T2WI胎盘内低信号影，胎盘信号不均匀，膀胱壁低信号影受侵犯。

2．3．2MRI征象对PPP合并胎盘植入凶险程度的预测

产前MRI检查对重型即植入型和穿透型胎盘植入的诊断价值较高，而对粘连型胎盘植入的诊断敏感性较低。现有研究认为，T2WI上胎盘内低信号影总体积、胎盘与子宫接触面问(或胎盘内)异常血管影大小及范围均与胎盘植入严重程度有关。合并穿透型胎盘植入的直接征象：①胎盘聚拢并呈驼峰状改变：胎盘多发局限性增厚、聚拢，母体面胎盘组织呈驼峰状向外凸起，边缘模糊，邻近子宫肌层低信号线中断。②胎盘侵入膀胱征象：“膀胱帐篷征”或者也可出现子宫膀胱间隙低信号带中断，膀胱壁呈结节状改变。穿透型胎盘植入的间接征象：①胎盘内异常血管影：胎盘内存在直径6mm增粗迂曲血管为异常血管，有

学者认为异常血管程度及范围与胎盘植入深度及广度有关。②胎盘内信号显著不均匀。③官颈内口区胎盘形态不规则、内部组织信号不均，此部位胎盘组织形态不规则，与宫颈内口分界不清晰，甚至突入宫颈内。

2．4目前存在问题及展望

MRI结果判读依赖于阅片人的经验，存在一些问接征象评价缺乏客观标准，从而导致各研究对于MRI诊断价值报道差异较大。因此，判读指标统一、标准化将是提高诊断效能的主要目标。客观因素方面，目前常用的T2WI序列，在晚孕期胎盘附着处形成高信号伪影，难以分辨胎盘与子宫肌层的界限，从而出现假阳性。今后在判读MRI影像图时需注意联合至少两个以上征象旧1及多个扫描层面综合分析；如能联合DWI序列及T2WI进行对比研究、发挥各自优势，将有利于提高MRI诊断的敏感性，降低漏诊率。

总之，超声及MRI检查用于PPP合并胎盘植入诊断及凶险评估的图像描述主要围绕胎盘、胎盘与子宫肌层分界、膀胱受累、子宫下段和官颈侵犯情况这几个方面，两者问有一定对应关系。鉴于超声检查安全、经济、可重复性且具有较高的诊断敏感性及特性，目前应做为PPP合并胎盘植入诊断的首选检查。当胎盘主体部位位于子宫后壁、高度可疑重型胎盘植入需正确评价植入部位、深度及局部解剖关系时，MRI可作为颇有价值的补充手段pJ，但并非广泛推荐。临床实践中应将两者优势互补，发挥各自最大诊断效能，同时注重不同影像诊断征象对临床特征的权重分析，力争构建更具诊断及凶险预测价值的影像学评估

体系。

异常子宫出血（abnormaluterinebleeding，AUB）是妇科常见的症状和体征，作为总的术语，是指与正常月经的周期频率、规律性、经期长度、经期出血量任何1项不符的、源自子宫腔的异常出血。本指南所述AUB限定于育龄期非妊娠妇女，因此需排除妊娠和产褥期相关的出血，也不包含青春发育前和绝经后出血。世界各国描述AUB的医学术语和定义存在混淆，为此，国际妇产科联盟（FIGO）年发表了关于“正常和异常子宫出血相关术语”的共识，年又发表了“育龄期非妊娠妇女AUB病因新分类PALM-COEIN系统”，统一用词，用以指导临床治疗及研究。我国妇科学界于此也存在一些混淆，如AUB、功能失调性子宫出血（功血）、月经过多这3个术语不加区别地混用。

1.正常子宫出血和推荐的AUB术语：

正常子宫出血即月经，规范的月经指标至少包括周期的频率和规律性、经期长度、经期出血量4个要素，我国暂定的术语标准见表1，其他还应有经期有无不适，如痛经、腰酸、下坠等。

2.废用和保留的术语：

废用“功血”一词，原因是不同地区的定义和所用诊断检查的资源不同，因此内涵不一致。废用metrorrhagia（子宫出血）、menorrhagia（月经过多）等具有希腊或拉丁字根的术语，理由是定义模糊且理解不同。

3.提出的新术语：

（1）慢性AUB：指近6个月内至少出现3次AUB，医师认为不需要紧急临床处理、但需进行规范诊疗的AUB。

（2）急性AUB：指发生了严重的大出血，医师认为需要紧急处理以防进一步失血的AUB，可见于有或无慢性AUB病史的患者。

4.FIGO的AUB病因新分类系统—PALMCOEIN系统：

既往我国将AUB病因分为器质性疾病、功能失调和医源性病因3大类。FIGO将AUB病因分为两大类9个类型，按英语首字母缩写为“PALM-COEIN”，“PALM”存在结构性改变、可采用影像学技术和（或）组织病理学方法明确诊断，而“COEIN”无子宫结构性改变。

具体为：子宫内膜息肉（polyp）所致AUB（简称：AUB-P）、子宫腺肌病（adenomyosis）所致AUB（简称：AUB-A）、子宫平滑肌瘤（leiomyoma）所致AUB（简称：AUB-L）、子宫内膜恶变和不典型增生（malignancyandhyperplasia）所致AUB（简称：AUB-M）；全身凝血相关疾病（coagulopathy）所致AUB（简称：AUB-C）、排卵障碍（ovulatorydysfunction）相关的AUB（简称：AUB-O）、子宫内膜局部异常（endometrial）所致AUB（简称：AUB-E）、医源性（iatrogenic）AUB（简称：AUB-I）、未分类（notyetclassified）的AUB（简称：AUB-N）。AUB-L的肌瘤包括黏膜下（SM）和其他部位（O）。

任一患者可有1个或多个引起AUB或与AUB有关的病因，诊断表达为：

单病因，例如：异常子宫出血-子宫肌瘤（黏膜下）

多病因，例如：异常子宫出血-子宫肌瘤，排卵障碍

另一方面，已发现的疾病，例如浆膜下子宫肌瘤不是目前AUB的原因，则需并列诊断，诊断表达为：

异常子宫出血-排卵障碍

子宫肌瘤（浆膜下）

5.PALM-COEIN系统与我国原AUB病因分类的比较：

既往我国AUB病因分类中，器质性疾病即指PALM-COEIN系统中的P、A、L、M、C以及部分E、N；但PALM-COEIN系统未包括的器质性疾病还有生殖道创伤、异物、甲状腺功能低减、肝病、红斑狼疮、肾透析等。医源性病因相当于PALM-COEIN系统中的AUB-I。功能失调强调的是排除器质性疾病，无排卵性功血即为AUB-O，有排卵功血则涉及AUB-O和AUB-E。

对AUB（即月经失调）患者，首先要通过详细询问月经改变的历史，确认其特异的出血模式，也就是患者就诊的主要问题（即主诉）。应注意询问性生活情况和避孕措施以除外妊娠或产褥期相关的出血（必要时测定血hCG水平），应注意区别酷似正常月经的出血和异常出血，并以近1～3次出血的具体日期进行核对，重点的应是自然月经而非药物诱发的人工月经。

初诊时全身检查及妇科检查不可或缺，可及时发现相关体征，如性征、身高、泌乳、体质量、体毛、腹部包块等，有助于确定出血来源，排除子宫颈、阴道病变，发现子宫结构的异常；结合必要的辅助检查，明确AUB病因。

1.确定AUB的出血模式：流程见图1。

2.月经频发、月经过多、经期延长、不规律月经的诊断：流程见图2。

3.月经过少：是AUB的1种出血模式，在临床上常见。其病因可由于卵巢雌激素分泌不足、无排卵或因手术创伤、炎症、粘连等因素导致子宫内膜对正常量的激素不反应。诊治流程见图3。

4.月经稀发：诊治流程见图4。

5.IMB：IMB指有规律、在可预期的月经之间发生的出血，包括随机出现和每个周期固定时间出现的出血。按出血时间可分为卵泡期出血、围排卵期出血、黄体期出血。诊断流程见图5。

1.AUB-P：子宫内膜息肉可单发或多发，AUB原因中21%～39%为子宫内膜息肉。中年后、肥胖、高血压、使用他莫昔芬（其他名称：三苯氧胺）的妇女容易出现。临床上70%～90%的子宫内膜息肉有AUB，表现为IMB、月经过多、不规则出血、不孕。少数（0～12.9%）会有腺体的不典型增生或恶变；息肉体积大、高血压是恶变的危险因素。通常可经盆腔B超检查发现，最佳检查时间为周期第10天之前；确诊需在宫腔镜下摘除行病理检查。直径1cm的息肉若无症状，1年内自然消失率约27%，恶变率低，可观察随诊。对体积较大、有症状的息肉推荐宫腔镜下息肉摘除及刮宫，盲目刮宫容易遗漏。术后复发风险3.7%～10.0%；对已完成生育或近期不愿生育者可考虑使用短效口服避孕药或左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）以减少复发风险；对于无生育要求、多次复发者，可建议行子宫内膜切除术。对恶变风险大者可考虑子宫切除术。

2.AUB-A：子宫腺肌病可分为弥漫型及局限型（即为子宫腺肌瘤），主要表现为月经过多和经期延长，部分患者可有IMB、不孕。多数患者有痛经。确诊需病理检查，临床上可根据典型症状及体征、血CA水平增高做出初步诊断。盆腔超声检查可辅助诊断，有条件者可行MRI检查。

治疗视患者年龄、症状、有无生育要求决定，分药物治疗和手术治疗。对症状较轻、不愿手术者可试用短效口服避孕药、促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）治疗3～6个月，停药后症状会复发，复发后还可再次用药。近期无生育要求、子宫大小小于孕8周大小者也可放置LNG-IUS；对子宫大小大于孕8周大小者可考虑GnRH-a与LNG-IUS联合应用。年轻、有生育要求者可用GnRH-a治疗3～6个月之后酌情给予辅助生殖技术治疗。无生育要求、症状重、年龄大或药物治疗无效者可行子宫全切除术，卵巢是否保留取决于卵巢有无病变和患者意愿。有生育要求、子宫腺肌瘤患者可考虑局部病灶切除+GnRH-a治疗后再给予辅助生殖技术治疗。

3.AUB-L：根据生长部位，子宫平滑肌瘤可分为影响宫腔形态的黏膜下肌瘤与其他肌瘤，前者最可能引起AUB。子宫肌瘤可无症状、仅在查体时发现，但也常表现为经期延长或月经过多。黏膜下肌瘤引起的AUB较严重，通常可经盆腔B超、宫腔镜检查发现，确诊可通过术后病理检查。治疗方案决定于患者年龄、症状严重程度、肌瘤大小、数目、位置和有无生育要求等。AUB合并黏膜下肌瘤的妇女，宫腔镜或联合腹腔镜肌瘤剔除术有明确的优势。对以月经过多为主、已完成生育的妇女，短效口服避孕药和LNG-IUS可缓解症状。有生育要求的妇女可采用GnRH-a、米非司酮治疗3～6个月，待肌瘤缩小和出血症状改善后自然妊娠或辅助生殖技术治疗。对严重影响宫腔形态的子宫肌瘤可采用宫腔镜、腹腔镜或开腹肌瘤剔除术等。但这些治疗后肌瘤都可能复发，完成生育后视症状、肿瘤大小、生长速度等因素酌情考虑其他治疗方式。

4.AUB-M：子宫内膜不典型增生和恶变是AUB少见而重要的原因。子宫内膜不典型增生是癌前病变，随访13.4年癌变率为8%～29%。常见于多囊卵巢综合征（PCOS）、肥胖、使用他莫昔芬的患者，偶见于有排卵而黄体功能不足者，临床主要表现为不规则子宫出血，可与月经稀发交替发生。少数为IMB，患者常有不孕。确诊需行子宫内膜活检病理检查。对于年龄≥45岁、长期不规则子宫出血、有子宫内膜癌高危因素（如高血压、肥胖、糖尿病等）、B超提示子宫内膜过度增厚回声不均匀、药物治疗效果不显著者应行诊刮并行病理检查，有条件者首选宫腔镜直视下活检。

子宫内膜不典型增生的处理需根据内膜病变轻重、患者年龄及有无生育要求选择不同的治疗方案。年龄40岁、无生育要求的患者建议行子宫切除术。对年轻、有生育要求的患者，经全面评估和充分咨询后可采用全周期连续高效合成孕激素行子宫内膜萎缩治疗，如甲羟孕酮、甲地孕酮等，3～6个月后行诊刮加吸宫（以达到全面取材的目的）。如内膜病变未逆转应继续增加剂量，3～6个月后再复查。如果子宫内膜不典型增生消失则停用孕激素后积极给予辅助生殖技术治疗。在使用孕激素的同时，应对子宫内膜增生的高危因素，如肥胖、胰岛素抵抗同时治疗。子宫内膜恶性肿瘤诊治参照相关的临床指南。

5.AUB-C：包括再生障碍性贫血、各类型白血病、各种凝血因子异常、各种原因造成的血小板减少等全身性凝血机制异常。有报道，月经过多的妇女中约13%有全身性凝血异常。凝血功能异常除表现为月经过多外，也可有IMB和经期延长等表现。有些育龄期妇女由于血栓性疾病、肾透析或放置心脏支架后必须终生抗凝治疗，因而可能导致月经过多。尽管这种AUB可归为医源性范畴，但将其归入AUB-C更合适。月经过多患者须筛查潜在的凝血异常的线索，询问病史，以下3项中任何1项阳性的患者提示可能存在凝血异常，应咨询血液病专家，包括：（1）初潮起月经过多；（2）具备下述病史中的1条：既往有产后、外科手术后、或牙科操作相关的出血；（3）下述症状中具备两条或以上：每月1～2次瘀伤、每月1～2次鼻出血、经常牙龈出血、有出血倾向家族史。

治疗应与血液科和其他相关科室共同协商，原则上应以血液科治疗措施为主，妇科协助控制月经出血。妇科首选药物治疗，主要措施为大剂量高效合成孕激素子宫内膜萎缩治疗，有时加用丙酸睾酮减轻盆腔器官充血。氨甲环酸、短效口服避孕药也可能有帮助。药物治疗失败或原发病无治愈可能时，可考虑在血液科控制病情、改善全身状况后行手术治疗。手术治疗包括子宫内膜切除术和子宫全切除术。

6.AUB-O：排卵障碍包括稀发排卵、无排卵及黄体功能不足，主要由于下丘脑-垂体-卵巢轴功能异常引起，常见于青春期、绝经过渡期，生育期也可因PCOS、肥胖、高催乳素血症、甲状腺疾病等引起。常表现为不规律的月经，经量、经期长度、周期频率、规律性均可异常，有时会引起大出血和重度贫血。诊断无排卵最常用的手段是基础体温测定（BBT）、估计下次月经前5～9d（相当于黄体中期）血孕酮水平测定。同时应在早卵泡期测定血LH、FSH、催乳素（PRL）、雌二醇（E2）、睾酮（T）、促甲状腺素（TSH）水平，以了解无排卵的病因。

治疗原则是出血期止血并纠正贫血，血止后调整周期预防子宫内膜增生和AUB复发，有生育要求者促排卵治疗。止血的方法包括孕激素子宫内膜脱落法、大剂量雌激素内膜修复法、短效口服避孕药或高效合成孕激素内膜萎缩法和诊刮。辅助止血的药物还有氨甲环酸等（详见年“功血指南”）。调整周期的方法主要是后半期孕激素治疗，青春期及生育年龄患者宜选用天然或接近天然的孕激素（如地屈孕酮），有利于卵巢轴功能的建立或恢复。短效口服避孕药主要适合于有避孕要求的妇女。对已完成生育或近1年无生育计划者可放置LNG-IUS，可减少无排卵患者的出血量，预防子宫内膜增生。已完成生育、药物治疗无效或有禁忌证的患者可考虑子宫内膜切除术或切除子宫。促排卵治疗适用于无排卵有生育要求的患者，可同时纠正AUB，具体方法取决于无排卵的病因。

7.AUB-E：当AUB发生在有规律且有排卵的周期，特别是经排查未发现其他原因可解释时，可能是原发于子宫内膜局部异常所致。症状如仅是月经过多，可能为调节子宫内膜局部凝血纤溶功能的机制异常；此外，还可仅表现为IMB或经期延长，可能是子宫内膜修复的分子机制异常，包括子宫内膜炎症、感染、炎性反应异常和子宫内膜血管生成异常。目前尚无特异方法诊断子宫内膜局部异常，主要基于在有排卵月经的基础上排除其他明确异常后而确定。

对此类非器质性疾病引起的月经过多，建议先行药物治疗，推荐的药物治疗顺序为：（1）LNGIUS，适合于近1年以上无生育要求者；（2）氨甲环酸抗纤溶治疗或非甾体类抗炎药（non-steroidalanti-inflammatorydrugs，NSAID），可用于不愿或不能使用性激素治疗或想尽快妊娠者；（3）短效口服避孕药；（4）孕激素子宫内膜萎缩治疗，如炔诺酮5mg每日3次，从周期第5天开始，连续服用21d。刮宫术仅用于紧急止血及病理检查。对于无生育要求者，可以考虑保守性手术，如子宫内膜切除术。

8.AUB-I：AUB-I指使用性激素、放置宫内节育器或可能含雌激素的中药保健品等因素而引起的AUB。BTB指激素治疗过程中非预期的子宫出血，是AUB-I的主要原因。引起BTB的原因可能与所用的雌、孕激素比例不当有关。避孕药的漏服则引起撤退性出血。放置宫内节育器引起经期延长可能与局部前列腺素生成过多或纤溶亢进有关；首次应用LNG-IUS或皮下埋置剂的妇女6个月内也常会发生BTB。使用利福平、抗惊厥药及抗生素等也易导致AUB-I的发生。临床诊断需要通过仔细询问用药历史、分析服药与出血时间的关系后确定。必要时应用宫腔镜检查，排除其他病因。

有关口服避孕药引起的出血，首先应排除漏服，强调规律服用；若无漏服可通过增加炔雌醇剂量改善出血。因放置宫内节育器所致，治疗首选抗纤溶药物。应用LNG-IUS或皮下埋置剂引起的出血可对症处理或期待治疗，做好放置前咨询。

9.AUB-N：AUB的个别患者可能与其他罕见的因素有关，如动静脉畸形、剖宫产术后子宫瘢痕缺损、子宫肌层肥大等，但目前尚缺乏完善的检查手段作为诊断依据；也可能存在某些尚未阐明的因素。目前暂将这些因素归于“未分类（AUB-N）”。

动静脉畸形所致AUB的病因有先天性或获得性（子宫创伤、剖宫产术后等），多表现为突然出现的大量子宫出血。诊断首选经阴道多普勒超声检查，子宫血管造影检查可确诊，其他辅助诊断方法有盆腔CT及MRI检查。治疗上，有生育要求的患者，出血量不多时可采用口服避孕药或期待疗法；对于出血严重的患者，首先维持生命体征平稳，尽早采用选择性子宫动脉血管栓塞术，但有报道，术后妊娠率较低。无生育要求者，可采用子宫切除术。

剖宫产术后子宫瘢痕缺损所致AUB的高危因素包括剖宫产切口位置不当、子宫下段形成前行剖宫产手术及手术操作不当等，常表现为经期延长。推荐的诊断方法为经阴道超声检查或宫腔镜检查。治疗上，无生育要求者使用短效口服避孕药治疗，可缩短出血时间；药物治疗效果不佳时，可考虑手术治疗。对于有生育要求者，孕前应充分告知有妊娠期子宫破裂风险。手术治疗包括宫腔镜下、腹腔镜下、开腹或经阴道行剖宫产子宫切口憩室及周围瘢痕切除和修补术。

参与制定“异常子宫出血诊断与治疗指南”的专家：张以文（医院）、田秦杰（医院）、陈子江（医院）、林金芳（复医院）、乔杰（医院）、刘嘉茵（南京医院）、杨冬梓（中医院）、梁晓燕（医院）、郁琦（医院）、姚元庆（医院）、吴洁（南京医院）、阮祥燕（医院）、石玉华（医院）、华克勤（复医院）

概述

胎儿电子监护是通过监测胎儿心率变化来判断胎儿有无缺氧。胎儿的大脑调节心率，胎儿缺氧会导致胎心率变异减少和胎心减慢，胎心监护可间接地判断胎儿是否缺氧，但不能降低脑瘫和围产儿的死亡率。尽管没有很强的循证医学支持，产时胎心监测已成为产科处理的标准。医院都用连续性电子胎心监护(continuouselectronicFHRmonitoring)，很少用胎心多普勒或听诊器进行间断性听诊(intermittentauscultation)。假阳性率很高，也就是说胎心监护不正常时，胎儿多数并无缺氧。另外，不同的产科医生分析同一个胎心波形会得出不同的结论。随着胎儿电子监护的广泛使用，阴道助产及剖宫产率明显升高。NationalInstitutesofChildHealthandHumanDevelopment(NICHD)年更新了胎儿电子监护的指南，AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists(ACOG)基于NICHD指南也颁布了相应的临床指引(OG;:和OG;:)。

定义

胎心率基线(BaselineFetalHeartRate):正常：～次/分\心动过缓：次/分\心动过速：次/分。

图3-1正常胎儿电子监护波形(I类)

图3-2变异减速(II类)

基线变异(BaselineVariability)

确保选取段无减速和加速，测量波峰和波谷间的值。中等变异提示胎儿无缺氧，是正常健康胎儿的表现(图3-1)。变异缺失(absentvariability)：波幅无任何改变，基线平直；微小变异(minimalvariability)：波幅范围≤5次/分；中等变异(moderatevariability)：波幅范围在6～25次/分；显著变异(markedvariability)：25次/分。

加速(Accelerations)

指胎心率突然增快。妊娠≥32周：胎心率至少增加15次/分，且持续15秒及以上；妊娠32周：胎心率至少增加10次/分，且持续10秒及以上；延长加速(prolongedacceleration)：加速持续超过2分，但小于10分，如果持续≥10分应认为是胎心基线的改变；如果没有自发加速，可通过头皮刺激或声刺激方式诱导加速。

图3-3晚期减速(III类)

图3-4早期减速

减速(Decelerations)

变异减速(VariableDecelerations)

胎心率突然减慢，≥15次/分，持续时间大于15秒但小于2分钟,当与宫缩相关时，其开始时间、心率下降程度与持续时间因宫缩而异(图3-2),是最常见的减速类型，多数因脐带受压所致。

晚期减速(LateDecelerations)

胎心减慢及恢复呈均匀渐进过程，从开始到降至谷底≥30秒；与宫缩相关.减速多在宫缩的高峰时出现，减速的谷底出现在宫缩的峰值之后(图3-3),频发性晚期减速(recurrentlatedecelerations)指≥50%的宫缩后出现晚期减速。间断性晚期减速(intermittentlatedecelerations)指在20分钟的胎心监测中50%,宫缩后出现晚期减速。通常与胎盘功能低下有关。

早期减速(EarlyDecelerations)

其图形和晚期减速图形类似，胎心率缓慢下降然后缓慢回升，从开始至降至谷底的时间≥30秒，早期减速的开始和谷底与宫缩的开始和高峰同时出现，二者完全相映(图3-4)。早期减速原因是胎头受压，见于宫口开至4～7cm时，此类型不常见。无临床意义，可继续产程。

正弦波型(SinusoidalPattern)

胎心率变化呈平滑的、正弦波样改变，频率3～5次/分，持续时间≥20min(图3-5)。极少见，此波形与胎儿严重贫血、酸中毒有关，孕妇使用布托啡诺或纳布啡后也可发生。

延长减速(ProlongedDecelerations):减速持续时间2～10min。

子宫收缩

子宫收缩次数通常以10分钟为单位予以计算。正常宫缩：10分钟内≤5次宫缩。收缩过频(tachysystole)指平均每10分钟都有超过5次以上的宫缩，持续超过30分钟，同时需描述伴或不伴随相关的减速。

胎心率波形的分类

I类(CategoryI)—正常波形需符合以下所有标准(图3-1)：基线率：～次/分，基线变异：中等变异，晚期或变异减速：无，早期减速：有或无，增速：有或无。

II类(CategoryII)—可疑波形不属于I类或III类，符合以下其中之一即可：基线率：心动过缓，不伴有基线变异缺失，心动过速。基线变异：微小基线变异，基线变异缺失，但不伴有频发减速，显著基线变异。增速：胎儿刺激后增速诱导失败，周期性或间断性的减速。频发变异减速，伴微小或中等基线变异。延长减速(超过2分，但短于10分)。频发晚期减速，但基线中等变异存在，变异减速伴其他特征，如胎心率恢复正常缓慢、恢复后心率过高(overshoots)、或先高再低形成肩膀样征象(shoulders)。

III类(CategoryIII)—异常波形符合以下其一：基线变异缺失，并伴有以下其一：频发晚期减速、频发变异减速；心动过缓；正弦波型。

胎心率波形的分析

分娩过程中胎心监测需多久分析一次？

正常生理妊娠，第一产程每30分钟分析一次胎心率波形和宫缩，第二产程每15分钟分析一次。高风险妊娠，如胎儿宫内生长受限或子痫前期，第一产程每15分钟分析一次胎心率波形和宫缩，第二产程每5分钟分析一次。

胎心监测的界定

明显的胎心率减速，不论任何类型，包括变异减速、晚期减速或延长减速，都可打断胎儿供氧。基线中等变异(moderatevariability)能可靠地预测胎儿无代谢性酸中毒。自发或刺激后出现的胎心率增速也能可靠地预测胎儿无代谢性酸中毒。无增速不能可靠地预测胎儿酸中毒。III类胎监说明胎儿酸碱平衡异常，需要立刻评估与处理。II类胎监并不能可靠地预测胎儿缺氧或酸中毒，但需继续观察和再评估。

如何描述胎儿电子监护

完整描述包括以下6个要点：

1.基线胎心率

2.基线变异

3.增速

4.减速：周期型减速与宫缩相关，散发减速与宫缩无关

5.一定时间内胎心率的改变及其变化趋势

6.子宫收缩情况

异常胎监的处理

辅助实验

当出现II类或III类胎监时，可用手指刺激胎儿头皮或用声刺激引发胎心增速。胎儿头皮pH分析和胎儿脉搏血氧监测(fetalpulseoximetry)临床上不实用。

胎儿宫内复苏的措施

改变体位：孕妇左侧或右侧卧位，给氧：增加母胎氧梯度，增加胎儿脐动脉血氧含量，补液：纠正脱水和低血压，硬膜外麻醉引起的低血压可使用麻黄碱(ephedrine)或苯肾上腺素(phenylephrine)予以纠正。停止使用缩宫素，可使用宫缩抑制剂缓解宫缩，美国常用特布他林(terbutaline)0.25mgIV或皮下注射。检查宫颈，确认有无脐带脱垂。可行人工破膜，检查羊水是否有胎粪污染。放置胎儿头皮电极及宫内监护导管，对于频发变异减速考虑羊膜腔灌注(amnioinfusion)。

常见异常胎监的评估和处理

收缩过频分以下两种情况：自然分娩：I类胎监无需干预，对于II类及III类胎监可用子宫收缩抑制剂。引产或加强宫缩(induced/augmentedlabor)：I类可降低子宫收缩剂剂量，II类或III类应停止使用子宫收缩剂，考虑使用子宫收缩抑制剂减缓宫缩。

胎心过速需对因治疗，常见病因有母体感染、发热、胎盘早剥、药物及甲亢等。胎心过缓的常见原因有低体温、败血症、胎儿心脏畸形。基线微小变异的常见原因包括胎儿沉睡、麻醉品、硫酸镁使用及胎儿酸中毒等。可用胎儿头皮刺激及声刺激判断胎儿是否处于沉睡状态。变异减速间断性的变异减速，可不需干预。如果变异减速频繁发生、持续时间长、减速程度大、无基线中等变异或增速时，提示胎儿酸中毒可能。羊水过少引起脐带受压是变异减速的常见原因，这种情况可行羊膜腔灌注，能降低剖宫产率，提高阿普加评分及改善脐血pH值。

羊膜腔灌注可采用以下任何一种方法：

1.ml生理盐水一次性灌入羊膜腔；2.灌入ml生理盐水后再以1ml/分钟的速率继续灌注生理盐水。

频发晚期减速可采用常规宫内复苏方法来改善胎盘灌注，如果伴有基线微小变异与加速缺失，需尽快终止妊娠。延长减速的病因是硬膜外或脊椎麻醉、长时间脐带受压、子痫发作、胎盘早剥或脐带脱垂，如果宫内复苏措施失败，应立即终止妊娠，常需紧急阴道助产或剖宫产。

HOTPAP

胎心率突然降低而且短时间内不回升是产房最常见的急症，医护人员和患者常为此焦虑，HOTPAP便于记忆，是常用的宫内复苏措施。

?补液(Hydration)

?给氧(Oxygen)

?抑制宫缩(Tocolysis)

?改变体位(Position)

?人工破膜(Amniotomy)

?停止使用缩宫素(discontinuationofPitocin)

药物对胎心率的影响

硫酸镁(magnesiumsulfate)：降低基线与变异，抑制加速，特别是早产胎儿，吗啡(morphine)：降低加速的频率，倍他米松(betamethasone)：减少变异，给药后24～48h可影响生物物理评分，布托啡诺(butorphanol)：可引起一过性正弦波样改变，纳布啡(nalbuphine)：可减少加速频率及变异。可卡因(cocaine)：增强子宫收缩，无特异性的胎心率变化波形，特布他林(terbutaline)：消除或减少晚期和变异减速的频率。β受体阻滞剂可以降低胎儿心率。

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