各科病历书写在遵守病历书写规范的大前提下，书写格式、特点又有所不同，本文集中整理了各科病历书写格式重点，以供参考。

妇科病历

1．现病史

（1）闭经：以往月经情况，有无伴发症状及服用避孕药或其他激素史。

（2）阴道流血：与月经的关系、数量及持续时间。

（3）腹痛：发病时间、部位、性质、与月经的关系、以往有无类似发作史。

（4）腹部包块：部位、增长速度，有无疼痛或压痛，有无对邻近脏器的压迫症状等。

（5）白带：量、性质、持续时间。

2．婚姻史

结婚年龄、丈夫健康情况，不孕症患者应询问性生活史及丈夫精液检查情况。

3．月经史

应较为详细地记录。

4．生育史

胎次、产次、分娩情况、末次妊娠时间。

5．体格检查

（1）腹部检查：形态，有无肌紧张、压痛、反跳痛（尤其是下腹），有无肿块（部位、大小、形状、质地、活动度、压痛）及移动性浊音。

（2）妇科检查：外阴：已产式还是未产式，发育、阴毛、阴蒂、前庭大腺、会阴、尿道口情况，有无赘生物、畸形。

阴道：发育、粘膜情况，有无畸形、分泌物及出血（量、色、气味），白带及其性状。

宫颈：大小、质地，是否光滑，有无裂痕、糜烂（轻、中、重度）、外翻、赘生物、举痛。

宫体：大小、形状、位置、质地、活动度、压痛、畸形。

附件：压痛、肿块大小、质地、位置、活动度，左右两侧分别查明并记录。

产科病

1．妊娠情况

现在妊娠的情况，早、中、晚期妊娠经过以及入院前情况（如妊娠反应、胎动出现时间，头痛、头昏、水肿、气急、抽搐、阴道流血等的出现时间、性质）。

2．月经、婚姻、过去妊娠及生育史同妇科病历。

3．过去史

有无心、肾、肝、肺疾患，有无高血压、糖尿病及外伤史。

4．围产保健、高危因素、实验室及特殊检查记录

5．家族史

有无遗传性疾病。

6．诊断

应包括：

（1）妊娠×周，第×胎，第×产，胎方位。

（2）妊娠并发症。

（3）妊娠合并其他内、外科疾病。

（4）其他诊断。

7．产程图

产时应用产程图监护产程，描绘应完整、正确、及时。

呼吸内科病历

1．现病史

（1）起病的时间及缓急。

（2）咳嗽：性质，发生与加剧的时间，气候变化对症状的影响，体位改变与咳嗽、咳痰的关系，持续的时间。

（3）咳痰：性质、24小时数量、粘稠度、颜色及气味。

（4）咯血：量和颜色，持续时间。

（5）呼吸困难：性质、程度及出现的时间。

（6）胸痛：部位、性质，与呼吸、咳嗽和体位的关系。

（7）有无畏寒、发热、食欲不振和体重减轻等。

2．过去史、个人史

有无吸烟嗜好（吸烟的时间长短及每天几支）、过敏性疾病、结核病接触史和有害粉尘吸入史。

3．体格检查

（1）神志状态，有无鼻翼扇动、紫绀、端坐呼吸。

（2）皮肤有无皮下结节及红斑；浅表淋巴结，尤其是锁骨上淋巴结是否肿大，有无压痛和粘连；有无杵状指（趾）。

（3）气管的位置，有无颈静脉怒张、肝颈静脉回流征，颈部软组织有无水肿、肿胀及皮下捻发感（音）。

（4）胸廓检查，肺及心脏的四诊（视、触、叩、听）检查。

（5）有无肝脾肿大。

心血管内科病历

1．现病史

（1）胸痛：开始发作的时间、部位、性质、程度、持续时间、发作次数、放射部位，与活动关系，引起疼痛的诱因及缓解方法。

（2）心悸：诱因及时间。

（3）呼吸困难：诱因、发作时间，有无端坐呼吸，是否伴有咳嗽与咯血。

（4）水肿：开始出现的部位及发展顺序，是否伴有尿量（包括夜尿量）的改变，有无腹胀、肝区疼痛和消化不良。

（5）有无头痛、头晕、晕厥或间歇性跛行等。

（6）近期用药情况，特别是强心甙类和抗心律失常药物的名称、剂量和疗程。

2．过去史

有无风湿热、心肌炎、高血压、慢性支气管炎、甲状腺功能亢进、糖尿病、高脂血症、动脉粥样硬化等病史。

3．家族史

有无高血压、糖尿病、高脂血症等病史。

4.体格检查

（1）体重、体位、神志状态，血压（必要时应测四肢血压），卧位血压与坐位有无区别。

（2）有无鼻翼扇动、紫绀、颈动脉异常搏动或血管杂音、颈静脉怒张、颈静脉搏动、肝颈静脉回流征等。（3）心、肺的四诊（视、触、叩、听）检查。

（4）末梢动脉搏动情况，有无脉搏短绌、奇脉和周围血管体征。

（5）有无肝、脾肿大，腹部血管杂音。

（6）有无四肢关节红肿、强直及杵状指（趾），皮肤有无环形红斑、皮下结节等。

泌尿内科病历

1．现病史

（1）水肿：出现的时间、部位及发展顺序。

（2）腰痛或膀胱区疼痛：程度、性质、放射部位及与其他症状的关系。

（3）血尿：同泌尿外科病历。

（4）有无尿量、尿色异常，有无排尿困难、尿频、尿急、尿痛等症状。

（5）有无食欲减退、恶心、呕吐、头晕、头痛、心悸、呼吸困难等症状。

（6）以往用药情况：激素（种类、剂型、剂量、疗程、疗效），细胞毒类物和抗凝、抗血栓治疗情况。

2．过去史

有无糖尿病、高血压、肝炎、疟疾、肿瘤和过敏性疾病史，有无肾脏手术及外伤史，有无应用肾毒性药物史和毒物接触史。

3．家族史

有无高血压、糖尿病和遗传性肾脏病史。

4．体格检查

（1）一般情况：体重、血压（注明体位，必要时测四肢血压）。

（2）皮肤：色泽，有无水肿（部位、程度、可凹性）、皮疹、色素沉着、尿霜、瘙痒、出血点、紫纹。

（3）头颈部：有无头皮水肿、眼睑水肿，角膜、结膜、巩膜、视力、听力情况，耳廓有无尿酸结节，呼吸气味，有无鼻窦压痛和龋齿，口腔粘膜有无发疹和溃疡，扁桃体大小，颈静脉有无怒张。

（4）心、肺：心尖搏动位置，心界大小，心率、心律，各瓣膜听诊区的心音性质，有无杂音、奔马律和心包摩擦音；两肺呼吸音性质。

（5）腹部：肾脏大小（双手合诊），有无包块、触痛、肋脊角叩压痛、沿输尿管径路体表投影区压痛点压痛、耻骨上区压痛，脾脏大小，有无移动性浊音，血管性杂音的部位、性质和传导性。

（6）其他：有无尿酸结节、第一跖趾关节压痛，有无关节畸形、肿胀、压痛、积液，有无雷诺征、甲床肾病带、指甲畸形、骨骼压痛等。

血液内科病历

1．现病史

（1）有无疲乏、无力、头晕、眼花、耳鸣、记忆力减退、心悸、气急、食欲减退、吞咽困难、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、关节肿痛、便血和血尿。

（2）有无皮肤粘膜出血、牙龈出血和鼻衄，有无酱油色或葡萄色尿。

（3）有无畏寒、发热、骨骼疼痛和体重下降。

（4）有无食用蚕豆或应用氧化性药物，有无应用氯霉素、苯制剂、抗癫痫药、氨基比林、抗甲状腺药物、抗代谢药、细胞毒药和免疫抑制剂等药物，有无输血史，过去化疗情况。

2．过去史、个人史

患者的营养状况、饮食习惯，有无糖尿病、慢性胃肠道疾病和胃肠手术史，有无放射性物质及苯、农药等物质接触史，有无病毒性肝炎史，有无组织、器官自发性或轻微创伤后出血史，有无诱发DIC疾病、结缔组织病和肿瘤。妇女应注意月经、妊娠、分娩及授乳等情况，儿童应注意生长发育情況。

3．家族史

有无出血性及溶血性等血液系统遗传性疾病。

4．体格检查

（1）皮肤粘膜有无苍白、皮疹、结节、溃疡和黄疸，毛发色泽，舌与指甲的改变。

（2）皮肤有无淤点、淤斑、齿龈、口腔、鼻粘膜、关节、眼底等有无出血。

（3）口腔、咽峡、肠道、直肠或肛门等部位有无坏死性溃疡、脓肿及其他感染灶。

（4）有无浅表淋巴结和肝、脾肿大，有无胸骨叩击痛和其他部位的骨骼压痛及肿块。

（5）有无特殊面容及血栓性静脉炎。

内容来自网络

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