参赛选手：医院马舶雯医生

马舶雯医师

病例简介

病例特点

患者安XX，男性，56岁

现病史

入院前20余天，患者无明显诱因出现心前区疼痛、憋气，向左肩部放射，同时伴有少量汗出，每次症状持续约3-10分钟自行缓解，夜间易发作，当时未予治疗。1小时前上述症状加重，疼痛持续20分钟后缓解（含服硝酸异山梨酯片后2分钟）。今日为进一步诊治来我院，查心电图（-06-:48）：1.窦性心律；2.T波倒置（I、AVl、V2-V6）。以“不稳定性心绞痛”收入我科。

既往史

高血压病史5年，最高血压可达/？mmHg，未规律监测血压。否认糖尿病、脑血管病及其他病史。

个人史

吸烟史35年，每日20支。饮酒史20余年，每日约ml。

入院查体

T：36℃，P：70次/分，R：20次/分，BP：/mmHg，神清，精神尚可，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿性啰音，心率70次/分，律齐，心音可，未闻及杂音，腹软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未及，双下肢无水肿。

辅助检查

心电图（-06-:48）：1.窦性心律；2.T波倒置（I、AVl、V2-V6）。心脏彩超：左室射血分数（LVEF）72%，左室舒张功能减低，肺动脉瓣轻度关闭不全。甘油三酯：1.6mmol/L，总胆固醇：5.6mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇：2.3mmol/L。肝、肾功能、电解质、血糖、BNP、血、尿、便常规及凝血大致正常。乙肝五项、术前四项未见异常。肌红蛋白、肌钙蛋白阴性。

中医辨证分析

患者胸痛，固定不移，入夜更胜，遇情志不遂时容易诱发或加重。查体：舌质紫暗，脉沉涩，辨证属实，以瘀血阻滞为主。

西医诊断思路

1.患者存在间断胸痛，夜间易发作，入院前加重，含服药物后（硝酸异山梨酯片2片），约2分钟症状缓解。

2.入院后查心电图存在T波倒置，心肌酶、肌钙蛋白为阴性。

中医诊断

辨病：胸痹

辨证：心血瘀阻证

西医初步诊断

1.冠状动脉粥样硬化性心脏病

不稳定性心绞痛

2.高血压3级很高危

诊疗经过

一般治疗

卧床、吸氧、心电监测、避免情绪激动、勿饱餐、避免大便干燥。

药物治疗

硫酸氢氯吡格雷mg，拜阿司匹林mg嚼服。

介入诊疗

征得患者家属同意后，行冠状动脉造影术。冠脉造影结果：左主干（LM）见狭窄，左前降支（LAD）近段80%-90%狭窄，左回旋支（LCX）未见狭窄，右冠状动脉（RCA）未见狭窄。向家属交代病情后，于LAD串联植入支架2枚（3.0mm×15mm，3.5mm×18mm）。术毕，送患者安全返回病房，给予抗凝、稳定斑块治疗。

术后药物治疗

阿司匹林肠溶片0.1g，1次/日；硫酸氢氯吡格雷片75mg，1次/日；匹伐他汀分散片2mg，1次/晚；酒石酸美托洛尔25mg，2次/日；单硝酸异山梨酯片20mg，3次/日；低分子肝素钙IU，2次/日，皮下注射。

患者服用单硝酸异山梨酯片后，出现头痛。换用麝香保心丸2粒，3次/日。

出院指导（患者于-07-03出院）

（1）低盐、低脂饮食、戒烟酒、避免劳累；

（2）规律口服药物：阿司匹林肠溶片0.1g，1次/日；硫酸氢氯吡格雷片75mg，1次/日；匹伐他汀分散片2mg，1次/晚；酒石酸美托洛尔25mg，2次/日；麝香保心丸2粒，3次/日；

（3）1月后门诊复诊；

（4）服药期间注意有无黑便、牙龈出血、皮肤青紫、肌肉疼。

（5）若出现不适应就诊。

1月后门诊复查

心脏彩超：LVEF72%，左室舒张功能减低。心电图（-08-:53）：1.窦性心律；2.ST-T未见异常。

诊疗体会/临床思辨

临床工作中会遇到很多不稳定型心绞痛患者，西药一般选用硝酸酯类药物进行治疗。有部分患者应用此类药物后会出现头痛等不良反应，可以换用麝香保心丸，亦可达到很好的疗效。

麝香保心丸中人参可以减慢心率，消除氧自由基，有利于减少心肌耗氧量；麝香活血通络；蟾酥、牛黄有镇痛、增加心肌收缩力作用；肉桂可扩张冠状动脉；苏合香、冰片具有减轻炎症反应、减慢心率、增加冠脉流量、降低心肌耗氧量的功效。麝香保心丸还具有综合血管保护作用，能缓解血管痉挛，改善血管内皮细胞功能，抑制血管炎症反应，稳定粥样硬化斑块，抑制血管平滑肌细胞的异常增殖，抗心肌细胞纤维化，促进治疗性血管新生[1-3]。

参考文献

文章作者：医院马舶雯

说明：文章已获得上海和黄药业授权发布

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