作者：汪洋，医院口腔医学中心牙体牙髓科

1.病历资料

1.1基本信息

男，24岁。

1.2简要病史

因“左上前牙变色6个月”就诊。患牙10年前有外伤史，未予处理。6个月来，发现患牙牙齿变色。现否认自发痛、咬合痛等不适。既往史、家族史无特殊。全身情况良好。

1.3检查

22牙冠灰褐色，未及明显龋坏，叩痛（±），不松动，唇侧牙龈可见瘘管开口，腭侧可探及畸形舌侧沟，探诊深度3mm，与对颌牙咬合对刃。冷测无反应，电测80无反应。见图1~图3。X线片示：牙根弯曲，根尖周可见约1×50px2大小低密度影。见图4。47DO龋坏。余牙未见明显龋坏，口腔卫生一般，牙石+。

图1术前唇侧牙龈可见瘘管开口

图2术前腭侧可见畸形舌侧沟

图3畸形舌侧沟探入3mm

图4术前片

1.4诊断

22慢性根尖周炎（畸形舌侧沟）

1.5治疗设计

22RCT+树脂充填47DO牙体诊治

1.6治疗过程

22上橡皮障，去除腭侧多余牙体组织，开髓揭顶，探及单根管，15#K-File通畅，EDTA伴随下，Protaper预备（Sx~F3），2.5%NaClO冲洗，Ca（OH）2封药一周，超声荡洗，擦干，AH-Plus糊剂伴随下，热牙胶垂直加压根充，X线片示恰填。排龈，树脂充填，尽量封闭畸形舌侧沟。见图5、图6。

图5根充即刻

图6术后树脂充填

1.7复查

3个月复查，无不适。检查：22L充填体完好，叩痛（-），不松，牙龈无红肿瘘管。X线片示：根尖周低密度影较前稍有减小，密度增高。见图7。1年后复查，无不适。检查：22L充填体完好，叩痛（-），不松，牙龈无红肿瘘管，腭侧探诊深度1~2mm。X线片示：根尖周低密度影较前明显减小，病变基本愈合。见图8~图10。

图73个月复查

图81年后复查

图91年后复查唇侧观

图年后复查腭侧探诊1~2mm

2.病例讨论

2.1寻找可能的病因

牙冠变色是牙髓坏死的临床表现之一。本病例中，患牙牙冠变色的时间为6个月，而外伤史为10年前，若患牙是由于外伤导致的牙髓坏死，则牙冠变色的时间应该超过6个月，故可以排除外伤导致牙髓坏死的可能性。从临床检查可以看出，该患牙存在畸形舌侧沟，并且与对颌牙的咬合关系为对刃关系，此二者均可能为该牙发生慢性根尖周炎的病因。

2.2对可能的病因进行分析

AmitGandhi等指出，畸形舌侧沟最常发生于上前牙，且由于被牙周组织包裹而常常被忽视。VanessaSoaresLara等发现，具有畸形舌侧沟的牙齿有时候在X线片上会表现出低密度的“细线”（图11），这种表现有助于我们发现一些隐蔽的畸形舌侧沟。

图11箭头所示即为低密度的“细线”

本病例中，牙周探针仅能从畸形舌侧沟探入3mm，虽然该深度看似不足以导致牙髓的逆行性感染，但是并不能排除畸形舌侧沟被牙周组织紧密包裹而牙周探针不能探入或者畸形舌侧沟深度较深，牙周来源的刺激接近牙髓这两种情况。畸形舌侧沟的形态有很多种，ZhirongGao等指出，畸形舌侧沟导致的副根管是此类患牙牙髓牙周交通的主要途径（图12）。本病例已有的临床检查并不能排除该牙有副根管的可能，故应该对该牙进行CBCT的检查，这也是本病例的不足之处。

图12H中箭头所示即为副根管

2.3确定可能的病因

本病例完成根管治疗后的冠方封闭采用的是排龈后的树脂充填，这并不能保证畸形舌侧沟被完全封闭，但通过一年的复查，可以看到该牙的疗效较佳，根尖周病变基本痊愈，这从侧面排除了副根管的存在以及畸形舌侧沟深达根尖的情况，可以初步推断该牙牙髓坏死的原因可能为对刃咬合关系导致的对根尖长期慢性的刺激，但若要最终确定病因，还需要进行CBCT的辅助检查。

2.4畸形舌侧沟的治疗

ScottA等指出，对于畸形舌侧沟的治疗应该是多种方案的联合治疗。如果沟的深度较深或骨缺损的范围较大，则应该在非手术性根管治疗的基础上结合根尖手术和牙周组织再生技术等。

3.结论

深刻理解畸形舌侧沟的解剖特征对成功的牙科治疗有非常重要的意义，影像学的检查，尤其是CBCT的辅助检查，对于发现畸形舌侧沟并了解它在牙根表面的解剖形态，有着很大的帮助，彻底的感染清除以及严密的牙根封闭是此类患牙治疗成功的重要保证。

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