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牙龈肥大（病例）

病例要点

¤¤35岁女性患者，白种人，主诉：牙龈肿胀、出血。患者13年前被诊断为癫痫，并随即开始服用苯妥英钠（大仑丁）治疗，其肿胀开始于服药后2个月。患者刷牙和使用牙线不规律。

学习目的和要求

■能够诊断牙龈增生

■能够判别病因并在治疗计划中提出针对措施

■理解真性牙周袋与假性牙周袋的区别

系统病史

¤¤患者13年前被诊断为癫痫，并自此服用苯妥英钠（mg/天）。另外，患者目前正服用丙戊酸钠（mg/次，每天2次）和奥氮平（10mg，睡前口服）。无其他重大疾病史，否认药物过敏史。

社会与行为史

¤¤无吸烟和饮酒嗜好。

口内外检查

●口外检查无明显异常。无肿块、肿胀，颞下颌关节运动正常。

●除了牙龈，软组织（包括舌头）无异常。

●牙龈表现为广泛的龈缘红肿、圆钝，龈乳头肿大，探诊出血（图1，图2）。探诊深度2～5mm（牙龈增生造成的假性牙周袋）（图3）。

●硬组织检查见多个修复体。

图1初诊时患者的药物性牙龈增生表现。（A）微笑正面观。

图1初诊时患者的药物性牙龈增生表现。（B）右面观。

图1初诊时患者的药物性牙龈增生表现。（C）左面观。

图2初诊时患者的药物性牙龈增生表现。（A）正面观。

图2初诊时患者的药物性牙龈增生表现。（B）上牙合面观。

图2初诊时患者的药物性牙龈增生表现。（C）下牙合面观。注意，牙龈增生局限于上下颌的前牙唇侧。

图3探诊深度结果。

咬合检查

¤¤安氏II类2亚类错牙合，#12由于牙弓不齐形成反牙合。

影像学检查

¤¤全口牙X线片显示全口牙槽骨（包括发生牙龈肥大的前牙区）水平无吸收（图4）。

图4全口根尖片显示邻面的牙槽骨水平。

诊断

¤¤经过病史回顾、临床及影像学检查，患者被诊断为苯妥英钠相关性牙龈增生，并做出了鉴别诊。

治疗计划

¤¤针对苯妥英钠相关性牙龈增生的治疗计划包括多学科协商（建议患者的家庭医生更换抗癫痫药），口腔卫生宣教，基础治疗包括龈上洁治、龈下刮治、牙面抛光，基础治疗后6周再评估，必要时手术治疗（牙龈增生仍然存在则行牙龈切除术）。牙龈增生消除后，每3个月进行一次常规维护治疗。

治疗

¤¤患者接受了全口牙周洁治和牙面抛光。同时，转诊于牙体修复医生进行详细的硬组织检查，和多颗龋齿的治疗。基础治疗后6周再评估，患者口腔卫生良好，然而，牙龈增生的症状仅轻微改善。因此，随后进行了牙龈切除术和牙龈成形术，修整牙龈外形（G；第三章病例1）。目前，患者处于术后3个月复查阶段。

讨论

¤¤大多数患有牙龈肥大的患者就诊时，常主诉微笑难看。要进行全面的系统病史及口腔病史（A）询问，配合详细的牙周检查，才能做出正确的诊断。大多情况下，牙龈增生为菌斑直接导致，药物（如苯妥英钠、环孢菌素A、钙离子通道阻滞剂）为促进因素。一些少见情况，如遗传性牙龈纤维瘤（A），则为非菌斑性的牙龈肥大。

¤¤诊断确定后，治疗计划应包括口腔卫生宣教，基础治疗（牙周洁治和抛光），与患者的家庭医生协商并建议更换系统病的治疗药物（G）。基础治疗后4～6周，进行牙周状况再评估。如果牙龈增生仍然存在，建议手术切除增生的牙龈。随后，强化菌斑控制，每3个月进行一次牙周维护治疗。

自学问题

A.牙龈增生的原因有哪些？在口腔病史中，询问哪些问题有助于鉴别诊断？

B.药物性牙龈增生的特征有哪些？

C.怎样鉴别真性牙周袋与假性牙周袋？

D.牙龈肥大的哪些临床特征使其区别于牙周炎？

E.牙龈肥大的病理过程是什么？

F.临床牙冠过短还有哪一种原因？

G.对于药物性牙龈增生，目前有什么治疗方法？长期预后怎样？

重点提要

A.牙龈增生是系统病药物治疗的常见副作用。药物性牙龈增生是指继发于系统用药的异常牙龈增生，美国牙周病协会将其归类为菌斑性牙龈病（药物促进）。目前主要有3类药物可引起牙龈增生，包括抗癫痫药、免疫抑制剂、钙离子通道阻滞剂。然而，被证实与牙龈增生有强相关的药物仅包括苯妥英钠（长期服用控制癫痫发作）、环孢菌素A（原先用于抗器官移植排斥反应的强免疫调节剂）和硝苯地平（常用的降压、抗风湿、抗心绞痛药）。对于不同药物，牙龈增生的患病率不同。苯妥英钠可导致50%的牙龈增生，环孢菌素和硝苯地平则可导致25%的明显牙龈增生。

¤¤在非菌斑性牙龈病中，遗传性来源的牙龈纤维化也与牙龈增生有关。遗传性牙龈纤维瘤（HGF）即是这样一种少见的疾病，可单独作为一种疾病出现，也可作为遗传性综合征的表现之一。遗传性牙龈纤维瘤多呈常染色体显性遗传，也有报道显示呈常染色体隐性遗传。遗传性牙龈纤维瘤的临床表现各异，包括分布（累及的牙位）和严重程度。罹患者表现出口腔咀嚼黏膜的良性、慢性、进展性、非出血性、纤维性增生。发生于SOS1（SonofSevenless-1）基因的突变被证实可导致1型遗传性牙龈纤维瘤。遗传性牙龈纤维瘤常发于10岁以下儿童，其恒切牙常常正在萌出或处于萌出前后。然而，也有报道发生于乳牙萌出期甚至出生即有。

¤¤牙龈肥大也可作为急性白血病的口腔表现之一，后者的其他表现还包括颈部淋巴结肿大、淤斑形成、黏膜溃疡和牙龈炎症。牙龈出血常常是首发表现，分别占急性、慢性白血病患者的17.7%、4.4%。白血病患者的牙龈炎症表现为肿胀、光滑、松软的牙龈组织，呈红色到深紫色。白血病导致的牙龈增生常始发于龈乳头，随后向游离龈和附着龈扩展。

有助于鉴别诊断的重要问题包括：

。牙龈何时开始肿胀？

。家人有类似的牙龈肥大吗？

。使用药物吗？

。使用这种药物多久了？

。牙龈容易出血吗？

B.根据年牙周病学年鉴（期刊）的详细描述，药物性牙龈增生的共同临床特征包括：个体间和个体内部的表现差异（如遗传易感性），多发于前牙颊侧，好发于儿童（因为苯妥英钠最常用于青少年患者，在所有药物中，最容易导致牙龈增生），用药后1～3个月内发病，牙龈轮廓改变所致的牙龈增生，增生始发于龈乳头，牙龈颜色改变，菌斑引起牙龈的明显炎症反应，菌斑减少后炎症程度减轻，刺激牙龈易出血，龈沟渗出增多，可伴或不伴骨吸收但与附着丧失无关等。被诊断为药物性牙龈增生的患者常常在使用下列药物之一：苯妥英钠，环孢菌素A，或特定的钙离子通道阻滞剂。

C.探诊深度为龈沟底至龈缘的距离。正常的龈沟深度为1～3mm，使用带有渐进刻度的牙周探针（尖端有标准的直径为0.4～0.5mm的小圆球）进行测量。一般认为，临床上使用牙周探针测量得出的龈沟或牙周袋深度是相当准确的。龈沟探诊深度（PPD）≥4mm代表疾病状态，被视为真性牙周袋。真性牙周袋是在测量龈沟底至龈缘的距离时，探诊深度增加（PPD≥4mm），非正常龈沟所表现。这种龈沟深度的增加发生于牙周炎患者，是结合上皮根向移位的结果，随即发生骨吸收。

¤¤龈沟深度3～4mm也可由牙龈肿胀造成，此时并没有龈牙结合上皮由釉牙骨质界（CEJ）的根向移位，但仍表现出牙龈增生。这种龈沟深度的增加被称为假性牙周袋，与骨丧失和结合上皮的根向移位无关。

¤¤组织学上界定的探诊深度实际上是龈缘到结合上皮最冠方的距离。临床上的探诊深度则很少能反映出真正意义上的龈沟或牙周袋深。这种临床探诊与组织学规定的差异在牙周无炎症时即存在，炎症越重差异越明显。牙周炎存在时，探针尖端可穿透炎性组织，止于完整的龈牙纤维冠方，距结合上皮的根方0.3～0.5mm。牙周治疗后，探诊深度变浅，可能部分归因于探针对牙龈组织的可穿透性降低。因此，要注意组织学龈沟深度与探诊深度的不同，便于鉴别牙周探诊结果与实际的解剖学破坏程度的差异。

D.牙龈肥大常与使用特定的药物有关（大仑丁、硝苯地平、环孢菌素A等），其临床表现具有典型的特征：龈乳头和游离龈增大，常发于前牙区颊侧，牙周探诊深度增加但骨水平一般正常，可有炎症表现。

¤¤牙周炎表现为菌斑性的龈缘炎症，探诊出血，探诊深度增加且有牙周组织破坏（牙骨质、牙周韧带和牙槽嵴的骨吸收）和真性牙周袋形成。根据附着丧失的程度，牙周炎可分为轻度、中度、重度三级。

¤¤为了修复牙周组织结构和功能，控制牙周病的发展，不同疾病导致的牙龈增生，其诊断非常关键。因为相应的治疗方案不同，正如牙周炎的表现差异造成的治疗内容不同一样。

E.牙龈增生的生物学来源非常复杂。最近的研究表明，不同的药物引起的牙龈增生，其分子标记物和临床表现也有差异；多个基因位点与遗传性牙龈增生有关。

¤¤为了更好地理解导致药物性牙龈增生及其临床表现的内在分子机制，已提出多种假说。其中一种主导性的假说认为，导致牙龈增生的物质能够导致牙龈组织中的细胞因子失衡，因为增生的牙龈组织中发现了异常高水平的特定细胞因子。在人的药物性牙龈增生中发现的细胞因子和生长因子有白细胞介素-6、白细胞介素-1β、血小板源性生长因子B、成纤维细胞生长因子-2、转化生长因子β和结缔组织生长因子。

¤¤结缔组织生长因子（CTGF或CCN2）是一种分子量为38kDa的分泌性蛋白，属于生长因子中的CNN家族成员。结缔组织生长因子能够促进细胞外基质的多种成分合成，在很多器官包括人的牙龈中，组织纤维化的发生和发展与这种因子的过表达有关。而且，在人的纤维化牙龈组织中，上皮和结缔组织均可表达CTGF/CCN2，提示上皮和结缔组织的相互作用可促进牙龈纤维化。也有观点认为，细胞增生和凋亡的平衡失调也可导致牙龈增生。研究发现，成纤维细胞增殖加强，同时凋亡减少，可促进牙龈增生。

F.对于牙龈健康的牙齿，临床牙冠过短可归因于牙龈组织过多地覆盖解剖牙冠。Volchansky和Cleaton-Jones把这种表现命名为延迟性被动萌出。他们报道，有12%的受检患者表现出延迟性被动萌出。Goldman和Cohen也曾将这种表现描述为牙龈在牙齿萌出期不能退至釉牙骨质界的位置，并命名为被动萌出异常。

G.药物性牙龈增生的治疗包括口腔卫生宣教、龈上洁治、龈下刮治和抛光，与患者的家庭医生协商并建议更换成与牙龈增生不太相关的治疗药物（如苯妥英钠可换可成卡巴咪嗪或丙戊酸，环孢菌素可换成他克莫司，硝苯地平换可成二氢蝶啶类药物的一种）。如果前期的治疗对牙龈增生无明显改善作用，宜手术切除多余牙龈。术中使用经典的外斜切口或一种内斜切口法。内斜切口法可保证术区的原始封闭，减少术后出血、不适和感染。最近，有报道采用二氧化碳激光进行手术切除，可快速止血，对于有系统病的患者有快速的适应性。同时，这种方法可减少手术时间。

¤¤督促患者进行严格的菌斑控制，且每3个月进行一次常规的维护治疗非常重要，可减少术后复发。在一项研究中，调查38名使用环孢菌素A和硝苯地平造成牙龈增生的患者，其术后18个月的复发率为34%。年龄、牙龈炎症和牙周维护的频率与术后复发显著相关。研究者认为，对患者进行常规的口腔卫生强化教育、频繁的复查及专业的口腔维护，对于有药物性牙龈增生史的患者非常重要。为预防复发，建议使用氯己定漱口液，一天2次。

¤¤一些药物可改善牙龈增生，如全身或局部使用叶酸、短期使用甲硝唑或阿奇霉素。后两种药物对改善环孢菌素相关的牙龈增生尤其有效，其作用机制不明，推测其除了有抗感染作用外，还能够抑制胶原纤维合成。

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