前言

获得性血友病A（acquiredhemophiliaA，AHA）是以循环血中出现抗凝血因子Ⅷ（FⅧ）的自身抗体为特征的一种自身免疫性疾病。其特点为既往无出血史和无家族史的患者出现自发性出血或者在手术、外伤或侵入性检查时发生异常出血。在临床上AHA少见，年发病率约1.5/万，致命性出血发生率高达9%~31%。多发生于恶性肿瘤、自身免疫性疾病患者及围产期女性，约半数患者无明显诱因。

病案简介

患者女，70岁，以“间断牙龈出血2个月，血尿1个月”为主诉入院。患者2个月前无明显诱因出现牙龈出血，伴有乏力、心悸，皮肤粘膜无淤血，瘀斑，无呕血，无血尿黑便。医院，化验凝血功能异常，具体不详，予以对症治疗，治疗后有所缓解。1个月前出现血尿，无腰痛，无尿频尿急尿痛，双肾彩超未见异常，现为进一步诊治入我科，发病以来无发热，无胸闷、胸痛，无恶心呕吐，无腹痛，饮食睡眠尚可，体重无明显变化。

既往史：否认高血压，冠心病，糖尿病病史，药物过敏史：否认。查体：T：36.5℃，P：80次/分，R：16次/分，Bp：/80mmHg。神志清楚，发育正常，营养中等，无贫血貌，浅表淋巴结未触及。周身皮肤黏膜无出血点及瘀斑，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，齿龈无肿胀，胸骨无压痛，胸廓对称，双肺呼吸运动度一致，触觉语颤正常，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心浊音界正常，心率80次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，脊柱生理性弯曲存在，双下肢无浮肿。四肢活动正常，生理反射存在，病理反射未引出。

相关检查：血细胞分析:白细胞计数WBC8.90*/L，粒细胞计数NE#4.50*/L，红细胞计数RBC5.16*/L，血红蛋白浓度HGBg/L，血小板计数PLT*/L。免疫球蛋白:免疫球蛋白(IgA)定量测定IgA4.37g/L。凝血四项APTT76.4s，APTT纠正实验纠正指数（RI）14.8，1:1混合孵育后APTT延长时间11.6S。FⅧ、FⅨ、FⅪ活性分别为：9%、%、%，血管性血友病因子(vWF)活性测定vWF%。肝肾功、血离子、心肌酶未见异常。

病案分析

APTT单独延长可能有以下原因：

1.内源性凝血因子缺乏；

2.应用普通肝素或低分子肝素；

3.含有抑制物（①抗磷脂抗体；②凝血因子抗体）。

图1：APTT纠正实验

从图1患者的APTT纠正实验结果显示，纠正指数为14.8，RI11为未纠正，RI11为纠正，混合孵育后APTT延长11.6S，表明可能存在抑制物。抗心磷脂抗体和β2-糖蛋白I均为阴性辅助说明抑制物排除抗磷脂抗体。FⅧ、FⅨ、FⅪ活性分别为：9%、%、%，Bethesda法检测FⅧ抑制物滴度的定量是16BU，再结合患者的临床表现（患者无既往出血史或家族出血史而无明显诱因发生出血）也并非血友病A伴抑制物，综上可以诊断，此患者为获得性血友病A。

讨论

获得性血友病A是一种自发性自身免疫性疾病，患者发病可能与原发病和药物治疗有关，其临床表现治疗方法等与血友病A有明显不同。AHA的发病机制目前尚未阐述清晰，只是初步了解FⅧ的自身抗体产生原因可能与患者免疫功能失调密切相关。由于AHA患者出血症状具有异质性，特别是无出血倾向或仅有轻微出血时，如果凝血四项APTT单独延长且未使用肝素的情况下，其纠正实验、内源性凝血因子活性检测必不可少、必要时还要有凝血因子抑制物滴度的检测。

表1获得性血友病A和血友病A异同点

AHA病情凶险，一旦确诊后应立即给予恰当的治疗。所有患者应立即采取免疫抑制治疗以清除FⅧ抑制物，达到彻底治愈目的。治疗包括止血治疗和清除抑制物治疗两部分。抑制物水平并不能预测出血的危险性，所以不能用来判定是否应采取免疫抑制治疗，但可预测患者对免疫抑制治疗的反应。对于伴发其他疾病的老年AHA患者，在积极治疗原发病的基础上，应在权衡快速清除抑制物以降低出血风险和免疫抑制治疗所带来的不良反应后制订治疗方案。

本案诊断明确后，对症予以醋酸泼尼松片(强的松)65mg日1次口服联合环磷酰胺50mg日2次口服治疗。由于上述两种药物的不良反应，同时补充钙尔奇Ｄ片mg日1次口服及泮立苏胶囊40mg日1次餐前口服，并且环磷酰胺具有抑制骨髓的作用，要监测血常规以调整剂量。治疗几日患者无明显不适，要求出院。出院后要求患者继续遵上述药嘱，并且一周至少监测2-3次血常规、肝肾功，若有出血倾向，请于当地血液内科就诊。

基于AHA病情的特殊性，对于症状轻微或无明显症状或经过治疗之后稍有好转的患者可能未意识到本病的严重性，其依从性也未必有保证，也就导致疾病没有治愈或减轻。因此明确诊断是治疗的首要问题，而如何使患者的依从性更佳也是一个重要问题。

参考文献

[1]中华医学会血液学分会血栓与止血学组，中国血友病协作组.获得性血友病A诊断与治疗中国专家共识.中华血液学杂志，,35（6）:-.

[2]中华医学会血液学分会血栓与止血学组，中国血友病协作组.血友病诊断与治疗中国专家共识（年版）.中华血液学杂志，,37（5）:-.

[3]刘雯雯，方宁远.获得性血友病A1例报告.中国现代医学杂志，，26（5）:-.

[4]刘凌，冯莹，谢玮等.44例获得性血友病A的病因、临床表现及诊疗的探讨.血栓与止血学，,24（1）:1-4.

配图：子陌

编辑推送：大树