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首先，我们先为大家介绍一个薛老师治疗肝功异常、转氨酶升高的案例。 姓名：娄某性别：女年龄：42 年10月17日，来诊。 主诉：肝功异常 现病史（现症）：10月3日食醪糟后不适，检查发现肝功异常。精神易亢奋，多思则寐差。食辣后或经前易口腔溃疡，此次月经未犯。 既往史（个人）/家族史/过敏史：抑郁症。 舌象：舌体偏红苔黄有裂纹脉象：沉细 西医检查： -10-08生化全项：谷丙转氨酶.5U/L↑，谷草转氨酶80.4↑U/L，白蛋白39.0g/L↓，总胆红素23umol/L↑，间接胆红素17.5umol/L↑，碱性磷酸酶.2↑U/L，γ谷氨酰转肽酶.7U/L↑，总胆固醇5.47mmol/L↑，低密度脂蛋白3.61mmol/L↑，超敏C-反应蛋白9.96mg/L↑。 诊断：肝功异常 R：（单位克）银翘散合玉屏风加减 生黄芪20炒白术10防风10女贞子10 金银花10青连翘10苦桔梗5苏薄荷6后 淡竹叶10淡豆豉10牛蒡子10荆芥穗10 芦苇根15炙甘草6 14付水煎服日二次/甘麦百合膏 -10-31复诊 肝功已基本恢复正常，下唇内口腔溃疡也痊愈。体力增强，情绪改善。仍服度洛西汀（抗抑郁药），每日2/3片。 舌象：舌淡苔白脉象：沉细 西医检查：1030生化：谷丙转氨酶12.4U/L，谷草转氨酶15.7U/L，白蛋白43.5g/L、总胆红素11.9umol/L、间接胆红素10.1umol/L均恢复正常。碱性磷酸酶U/L↑，γ谷氨酰转肽酶80.7U/L↑。 原方加黄柏10克，砂仁5克后下。 7付水煎服日二次/甘麦百合膏 医嘱：度洛西汀减为1/2片 祝谌予祝老思想经验 （一）肝脾同病，求诸中焦 仲景有云:“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”祝氏认为慢性肝炎以肝脾同病的类型最为常见。脾虚失运则水湿内生，郁久化为湿热，或湿热邪留恋不去，阻滞气机，均可形成脾虚肝郁，夹有湿热的虚中夹实的证候。因此，祝氏治疗慢性肝炎最常用逍通散加味以疏肝健脾和营，清利湿热解毒，基本方组成如下:当归10g，白芍10g，柴胡10g，薄荷10g，白10g，土茯苓15g，炙甘草6g，茵陈15g，草河车10g，板蓝根15g。方中用当归、白芍养血柔肝;柴胡、薄荷疏肝解郁;白术、炙甘草健脾益气;茵陈、土茯苓利湿清热草河车、板蓝根清热解毒。如转氨酶升高加连翘10g五味子粉3g(冲服);肝区疼痛伴大便干燥可重用白芍20~30g，或加川楝子、泽兰叶各10g;腹胀、舌苔厚腻加厚朴、陈皮各10g;纳差加菖蒲、佩兰各10g;便溏泄加苏、藿梗各10g，白芷10g,生薏苡仁30g;乏力头晕加生黄芪30g、升麻10g;肝脾肿大加合欢皮、白蒺藜各10g。慢性肝病日久最易传脾，出现以脾胃病变为中心的证候，如乏力神疲，纳差恶心，腹胀便溏，低热头晕，舌淡胖，脉沉细等。祝氏常以补脾为主治疗，可使脾气充实，增强机体抗病能力。有属脾虚气滞，中焦失运，腹胀便溏者，常用香砂六君子汤加厚朴、柴胡、白芍等温运脾胃，行气化痰;有属脾胃气虚，清阳下陷，乏力头晕，低热纳差者，常用补中益气汤加枸杞子、菊花、丹参、五味子等补中益气，升阳举陷。（二）邪毒留恋，清利解毒 慢性肝炎多由于急性期湿热毒邪侵害肝脾，余毒未清引起，属于正虚邪恋之证，正虚为本，邪毒为标。在其发生发展过程中，邪正二者处于相互消长的状态。临床上邪毒未清的症状颇多，诸如口苦、口臭、口黏，恶心厌油，大便黏滞不爽，小便发黄，身体倦怠，舌苔腻，有的还有轻度黄疸。因此，当邪毒留恋，湿热蕴蒸的标象突出时(相当于慢性肝炎活动期)，祝氏主张清热利湿解毒为主治疗，常分两型:1.湿热蕴蒸(湿重于热)型:巩膜微黄，头身沉重，口黏呕恶，胸闷脘痞,便黏不爽，尿黄，舌苔白腻，脉细，多见于HBsAg阳性伴转氨酶升高者。治宜芳化清利为主，常用三仁汤合平胃散加茵陈、土茯苓、焦三仙等2.热毒炽盛(热重于湿)型巩膜黄染，厌油恶心，口苦口臭，心烦汗出，腹胀尿黄，大便干燥，黄腻，脉弦滑数。治宜清热解毒为主，常用自拟清肝降酶方(茵陈、连翘、板蓝根、蒲公英、土茯苓、虎杖、生甘草、大枣、五味子粉)加栀子、生大黄、草河车、贯众等。清利解毒法是针对肝炎病毒的祛邪治疗，适用于急性肝炎或慢性肝炎的活动期，由清热解毒药和清利湿热药两部分组成。据有关报道，许多清利解毒药体外试验对乙型肝炎病毒有明显的抑制作用，部分药物还有保肝降酶作用，但因大多数为苦寒之药，易伤脾胃阳气，不宜作为常法久用，如兼有脾胃气虚或肝肾阴虚的病情则应在补脾胃、养肝肾的基础上加用清利解毒药，标本兼顾，以免伤正。（三）肝脾肿大，活血消瘤 慢性肝炎或早期肝硬化患者常伴有肝脾肿大，属于中医癥积的范畴。还有的病人可见面部赤缕、朱砂掌、蜘蛛痣、牙龈出血、舌紫黯有瘀斑等血瘀征象。此种血瘀多因病久邪深，正气耗损，运血无力造成。祝氏治疗常视整体情况，在辨证选方的基础上加以下两组对药。丹参配茜草:丹参苦微寒，归心、肝经，为凉血补血，活血祛瘀之要品。《本草正义》云其“专入血分，其功在于活血行血，内之达脏腑而化瘀滞，故积聚消而癥痕破;外之利关节而通脉络，则腰膝健而痹著行”。茜草辛微寒，归肝经，凉血止血兼有活血祛瘀作用。二药相伍，凉血活血，破积消癥，用以治疗慢性肝炎、肝硬化等引起的肝脾肿大。用量:丹参30g，茜草15g。白蒺藜配合欢皮:白蒺黎苦辛微温，入肺、肝经，辛散苦泄，疏肝解郁，行气破血，《神农本草经》云:“主恶血，破癥结积聚。”合欢皮甘平，归心、肝经，能安神解郁，明目消肿，和血止痛。白蒺藜以散为主，合欢皮以补为要，二药相配，一散一补，补泻兼施，活血消癥，亦可治疗肝脾肿大或腹腔肿块。用量:白蒺藜10g，合欢皮10g。祝氏认为，慢性肝病之肝脾肿大伴肝痛者，必须辨明在气在血，如果初期因肝失疏泄，气滞肝经，肝区胀痛或隐痛，腹胀嗳气等气滞为主，常用柴胡疏肝散加桔梗、杏仁、薤白、川楝子、泽兰叶疏肝解郁，理气止痛;如果病久人络，胁下癥块，两胁刺痛，面色晦黯赤缕，舌质紫黯等血瘀之象突出者，祝氏常用膈下逐瘀汤(当归、川芎、赤芍、桃仁、红花、香附、乌药、枳壳、延胡索、丹皮、五灵脂、甘草)加丹参、茜草、生牡蛎等活血消，行气止痛。（四）鼓胀水肿，温补脾肾 肝硬化出现腹水、水肿时属于晚期病变，古人称为鼓胀或单腹胀。祝氏认为系因湿热久羁，侵害肝脾，气机不畅，瘀血阻络导致脾肾阳虚，气化不利，水液内停而成。病人既有湿热、气滞、瘀血、水停等邪实的一面，又有气血不足、肝肾阴虚或脾肾阳虚等正虚的一面，临床以脾肾阳虚较为多见，脾阳不能运化转输水液，肾阳不能温煦蒸化津液，加之气血瘀滞，津液不布，则水湿壅盛，积于腹腔为腹水，泛溢四肢为水肿。症见腹大坚满，青筋显露，有振水声或蛙状腹，气短懒言，畏寒肢冷，身体消瘦，下肢水肿，尿少不畅，口干不思饮，舌黯淡，脉沉细等，治以温补脾肾、利水消肿、活血通络，常用防已黄芪汤合五苓散加减:生黄芪30~50g，防已10~15g，白术15g，桂枝10g，茯苓15~30g，猪苓10g，泽泻10g，车前草30g，旱莲草15g，丹参30g，赤芍15g，益母草30g。防己黄芪汤本为《金匮要略》治疗风湿表虚证之方，《外台秘要》用治风水，祝氏取其益气行水之功合五苓散通阳化气之力，则阳气充实，气化水行;车前草配旱莲草又名二草丹，滋肾利水，可监制桂枝刚燥伤阴之弊;《金匮要略》云:“血不利则为水。”故加丹参、赤芍、益母草化瘀消癥，以散血结。如伴黄疸加茵陈、栀子;腹胀加大腹皮、陈皮;畏寒加制附子、干姜;喘满加桑白皮、葶苈子。少数肝硬化腹水出现湿热壅盛，腹胀如鼓，尿黄便结，形体俱实证时，也可选用己椒苈黄丸(防己、椒目、葶苈子、大黄)如茵陈、猪茯苓、泽泻、车前子等攻逐水饮，利水通便，使水液从二便分消。俟便通尿畅，腹水势衰后，仍当以培补脾肾，活血软坚为治，以免攻伐太过，徒伤正气。注：请在医师指导下用药。↓点击“阅读原文”，在线预约薛院长门诊预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇转载请注明原文网址：http://www.gbokw.com/kjscys/25627.html |
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