在临床呆的这几年，越来越觉得医生应该在合适的时机回归系统化的学习，以前觉得治疗前的准备太多篇幅，没多大用处，现在想来还是太年轻的缘故呀。而我现在秉持的观点是在大局的把控下，深入而细致地对待每一个治疗方案，因为这样才会带给自己以及他人惊喜。

对于初诊患者来说详细的口腔检查和科学的诊断蜡型(diagnosticWax-up)分析是两个必不可少的临床步骤。同时，要询问患者的既往病史，包括药物和金属的过敏史，心脏病和高血压等一些慢性疾病的治疗情况。特别是对一些传染性疾病(HIV.HBV.HCV等)应进行仔细的检查和记录。口腔病史的询问包括：牙体、牙列缺损或缺失的修复情况。牙齿根管治疗情况，牙列正畸史，牙周病史以及颅颌面、关节疼痛情况。

第一节临床检查

1.牙齿结构(toothstructure)

前牙牙体缺损的传统修复与其美学修复再现的方法差异较大，术者应对残留的牙体结构进行科学合理的评估。较小的邻面和唇舌面缺损可以用光固化树脂直接修复，缺损小于牙齿1/的活髓牙也可以用树脂贴面、瓷贴面进行直接或间接法修复，当残留牙齿结构较少时，术者应检查牙齿根长情况。根管治疗和再治疗的可行性。能否做到有效的根尖封闭，考虑根管胶能否用来做桩核(Postandcore）加强的修复体基牙。同时，残留在龈嵴顶上的牙齿组织应保留有效高度(1.5mm)的牙本质肩领(dentinferule，见图1-la）结构以便在残根、残冠修复中形成有效的箍效应f。rrule1eeffect）

防止桩核、冠在咬合力的作用下发生旋转而导致修复体脱位(见图1-lb)

如果残留牙齿组织高度不足，而牙根有效长度尚可时，可首先选用正畸牵引(orthodonticextrusion)，见图1-、图1-或牙冠延长术(cron-lengtheningprocedure)

如果这两种方法都不能达到目的，牙齿可以拔除后采用种植牙修复(implantrestoration)

.牙周检查(periodontalexamination)

一些统计学研究已表明，大约90％以上的人群有不同程度的牙周疾患。牙周检查时除了对患者的口腔卫生状况进行必要的评估外，还包括：菌斑指数(bacteriaindex)、牙周探诊深度(probingdepth)、出血指数（bleedingindex)、牙周附着水平着水平(levelofperiodontalattachment)、膜银缺损状况(mucogingivaldefect）、牙齿动度(toothmobility)等进行评价。在美学修复治疗前，临床牙科医生必须确保患者的牙周探诊深度≤m，出血指数=0，牙龈形态正常。

.正畸治疗的评价(orthodonticevolution）

对上下牙齿在牙弓内排列的位置、咬合关系、牙齿长轴的方向，术者应详细地检查和科学地评估。对排列拥挤、扭转或存在散在间隙的前牙，尽可能在前牙美学修复前采用正畸的治疗方法加以调整(见图1-4a，图1-4b)。

对于一些正畸治疗结束后牙弓内仍有散在间隙的前牙，可在正畸弓丝拆除前用光固化树脂关闭间隙，取模，制作保持器后再拆除矫治器(见图15a，图1-5b)。

4.咬合检查(occlusalevaluation)

当多个前牙需要修复重建时，详细的咬合关系检查显得十分必要。即便单个牙的咬合关系不合适，无论在自然牙列，还是在人工重建牙列中都会引起严重的后果。图1-6显示了自然牙列中由于上下颌第一前磨牙在侧方运动中存在咬合干扰，导致下颌第一前磨牙的牙龈成“V”形缺损；

图1-7显示了左上颌中切牙(金属烤瓷冠)与下颌切牙无正常咬合接触，在患者使用10年后，人造牙冠自然伸长的情况。

因此，口腔修复科医师在做咬合检查时，应详细检查咬合的稳定性(occlusalstability)，测量最大牙尖交错位(maximumintercuspation)和正中关系(centricrelation）之间的差异，垂直颌间距离，上下前牙间的水平和垂直咬合(overjetandoverbite)关系及切导（anteriorguidance)是否存在等情况。同时，应询问患者的咬合和咀嚼习惯。有无夜间磨牙症（bruxism)。对于复杂的病例，应先取研究模，用面弓转移咬合关系，在半可调式咬合架上进行咬合检查和分析。

一个迷人的微笑对于颜面部的美很重要。微笑受到上唇位置、上唇曲线、上颌前牙与下唇的关系及微笑时露牙的数目等因素影响。口腔外部检查主要包括颜面部检查、颢下颌关节检查、咀嚼肌检查等。

1.颜面部检查

颜面部的检查是通过视诊观察患者面部外形及特征，左右是否对称(symmetry)，各部分比例是否协调(harmony)，是否存在黄金分割比率。当患者端坐，牙列处于自然状态的后退位时，从前方看，两侧瞳孔中心连线、口角连线是否与水平面平行，面部中线是否能作为垂直参照线。从侧面观看上下颌骨和上下唇的突度。以及下颌角发育的情况。

.唇齿关系和发音的检查

观察患者在说话和微笑时牙齿和上下唇的关系，此时患者与医师的交流应在一个宽松的环境中进行。牙齿和上下唇的位置关系、前牙的咬合平面、垂直距离应详细记录在病案中，同时，有条件者应拍摄患者的正侧面照，包括正面微笑时的照片和暴露上下颌牙齿的照片，以供医技交流和牙科技师制作时的参考。

.微笑线

微笑线(smileline)是沿着四个上颌切牙切缘画的一条假想线。微笑线是产生“愉悦微笑”最重要的因素之一。该线在微笑时需与下唇内缘同位或平行。女性的微笑线多与下唇曲线重合，曲度较大，男性微笑线多呈直线型。上颌前牙的美学修复时需要建立一个完美的微笑线。尽管如此，从临床的检查来看，大部分人群在微笑时两侧口角连线与水平线不平行，左侧口角略高于右侧口角的较多，而两侧a角高度一致的很少(见图1-8)。上下唇的弧线，在微笑时两侧对称者也很少。

4.关节和咀嚼肌检查

健康的颞下颌关节功能性运动时无弹响、杂音或者开闭口侧方运动受限症状用双手可以在外耳道口，通过开闭口时关节触诊发现有无功能异常症状。正常的生理性下颌开口度达50mm，当开口度不足5mm时，应详细检查产生的原因。咀嚼肌检查通常是对咬肌、颞肌、翼内肌、翼外肌、斜方肌、胸锁乳突肌等进行触诊，检查有无压痛及压痛部位。同时可通过紧咬牙检查肌肉收缩强度和左右对称佳，判断有无咀嚼肌功能紊乱。

三、叉线检查

X线检查作为□腔颌面部疾病检查的一种重要常规手段，是必不可少的。普通牙片能提供牙根及牙周支持组织的情况，特别是拟作基牙的冠、根比例，牙根的数目、形态和长度，根管充填情况。X线曲面断层片则有助于了解颉骨、牙列及牙周情况见图1-9。

诊断模型（diagnosticmodel)可以作为口腔修复检查的重要组成部分，尤其是在前牙美容修复治疗中，诊断模型的制取是必不可少的。诊断模型可提供和牙弓有关的所有信息，必要时可用面弓（facebow）将上下颌牙齿的咬合关系转移到咬合架（articulator)上进行模型分析。

在需要制作诊断性蜡型（diagnosticwax-up)或临时修复时，则要在诊断性模型的复制品上进行。图1-10显示患者右上颌侧切牙缺失，缺牙间隙较小，右上颌中切牙近中、切缘和左上颌侧切牙远中牙体缺损，且上颌-牙齿颜色不美观。

在初诊时取研究模，在模型上制作-的诊断蜡型(见图1-11)

第二次复诊时用诊断蜡型和患者交流沟通修复治疗方案，得到患者的同意后再进行牙体预备。对于复杂的美学修复患者（见图1-1)，不仅要用面弓转移咬合关系

在咬合架上制作诊断蜡型（见图,1-1a、b）

而且需要在口内直接采用自凝树脂制作树脂罩型（如图1-14a、b)

让医师和患者更加直观地对治疗方案进行综合分析和沟通，以取得患者的理解。

美容牙科治疗失败的原因之一是与患者沟通(







































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