合理用药是指根据疾病种类、患者状况和药理学理论选择最佳的药物及其制剂，制定或调整给药方案，以期有效、安全、经济地防治和治愈疾病的措施。《医院用药评价与分析》杂志邀请我国著名医药专家孙忠实、王汝龙、贡联兵、章友康、张石革等，开展常见病合理用药系列讲座。这些讲座，以临床用药指南和作者多年用药经验为依据，针对用药中容易忽视的问题、混淆的概念、发生的错误，结合国内外药物研究与临床应用进展，深入浅出地予以介绍。

重症肌无力临床合理用药

用药原则

1、对症治疗。

胆碱酯酶抑制剂是重症肌无力初始治疗之首选，可根据症状调整至所需剂量。能停药是患者治疗达标的指征，并可指导其他药物逐渐减量。如用足量治疗不能达标可能须加用糖皮质激素或免疫抑制剂。

2、各型重症肌无力均可选用肾上腺皮质激素。

通过抑制体液免疫和细胞免疫，对各种类型的重症肌无力均适用。一旦治疗达标，激素应逐渐减量，大多数患者长期维持小剂量泼尼松5mg口服有助于维持达标状态。

3、免疫抑制治疗：适用于激素疗效欠佳或不能耐受者。对有严重糖尿病、严重溃疡病或严重骨质疏松等难以承受激素不良反应的患者，可考虑应用。激素减量过程中病情反复波动，表现出激素依赖时，可在应用激素时同时应用免疫抑制剂。免疫抑制剂治疗达标应维持6个月～2年，缓慢减至最小有效剂量，剂量调整最快每3～6个月一次。

4、大剂量静脉注射免疫球蛋白：用于危象期、胸腺切除术前准备或难治性重症肌无力辅助治疗。

用药方案

1、胆碱酯酶抑制剂：

1.1溴吡斯的明片,口服：一般成人60～mg，每日3～4小时口服一次。出现不良反应腹痛、流涎、腹泻等毒蕈碱样反应，可用阿托品或山莨菪碱(-2）对抗,最大剂量不超过～mg/d。

1.2甲硫酸新斯的明注射液,皮下或肌内注射一次0.25～1mg，一日1～3次。极量，皮下或肌内注射一次1mg，一日5mg。

2、肾上腺糖皮质激素：

2.1冲击疗法；适用于急性加重期或危象期，偶尔可用于病程极长，病情稳定的患者。甲泼尼龙每日lg，静脉滴注，连用3天后可改为mg静脉滴注2天（或地塞米松10-15mg/d静脉滴注1周)，以后改为1mg/（kg.d)泼尼松口服即可，此后减量方法同口服递减法。

2.2口服泼尼松递减法：0.5-lmg/(kg.d)晨起顿服开始，视病情变化调整。在症状稳定4-16周后开始减量，每2-4周减5～10mg，至20mg后每4-8周减5mg，直至隔日服用最低有效剂量。注意，在减量过程中，如有病情波动或复发，要缓慢减量。大剂量递减者如果病情较重，可以开始即用泼尼松60-80mg/qd，在症状明显改善并稳定后开始减量，减量方法同前。

3免疫抑制剂：

3.1硫唑嘌呤，口服，每日2次，2-4mg/（kg.d)。

3.2环磷酰胺，口服，每日50mg，每日2-3次。

3.3环孢菌素，口服，每日2次，每次50-mg。

4、人免疫球蛋白（低PH静脉注射用人血丙种球蛋白）,静脉滴注或以5％葡萄糖溶液稀释1～2倍作静脉滴注，开始滴注速度为1.0ml/分（约20滴/分），持续15分钟后若无不良反应，可逐渐加速速度，最快滴注速度不得超过3.0ml/分（约60滴/分），mg/(kg.d),连用5天为1个疗程。

用药提示

1、溴吡斯的明片

不良反应：长期口服可出现溴化物的反应，如皮疹、乏力、恶心和呕吐等，且比溴新斯的明严重。可出现轻度的抗胆碱酯酶的毒性反应，如腹痛、腹泻、唾液增多、气管内粘液分泌增加、出汗、缩瞳、血压下降和心动过缓等，一般均能自行消失。凡是对溴化物过敏者，对本品也过敏。

药物相互作用：与新斯的明相同。

禁用、慎用：术后肺不张或肺炎、心律失常尤其是房室传导阻滞、机械性肠梗阻、尿路梗阻者禁用。支气管哮喘患者慎用。孕妇给药后，由于子宫肌收缩，可引起早产，应慎用。

药物过量出现的症状及处理：过量后可出现视觉模糊、恶心、呕吐或（和）腹泻，严重时可导致低血钾、呼吸短促、困难，喘鸣或（和）胸闷、唾液和气管支气管粘液的分泌增多，甚至可引起肺不张、胃痉挛痛、不寻常的脉搏减慢等，由于毒蕈样作用，可导致上肢、颈、肩、舌等处肌肉出现麻痹状态，可出现言语不清、行动不便、步态不稳、神志不清、抽搐或阵挛等。中毒量时出现胆碱能危象，临床表现系胆碱样和毒蕈样毒性反应的混合。一般合理使用阿托品或东莨菪碱均能予以解除。

其他：食物不影响本品的生物利用度，但延迟药物到达血浆高峰的时间。重症肌无力患者用药须谨慎，过量时可造成神经肌接头的去极化型阻滞，会出现肌无力现象，即“胆碱能危象（cholinergiccrisis）”

2、甲硫酸新斯的明注射液

不良反应：常见由胆碱能神经兴奋过度引起的恶心、呕吐、腹痛、腹泻、流涎等。可产生肌纤维自发性收缩，随之出现随意肌麻痹。

药物相互作用：

（1）对肌肉的作用可被氨基糖苷类抗生素、卷曲霉素、林可霉素、多粘菌素、利多卡因和奎尼丁等所拮抗，因后者均能作用于神经肌接头，使骨骼肌张力减弱。

（2）能抑制血浆胆碱酯酶的活性，使酯类局麻药在体内缓慢水解，因而容易出现中毒反应。可减弱乙醚、恩氟烷、异氟烷、甲氧氟烷、环丙烷等吸入全麻时的肌松效应。

（3）阿托品作用于M-胆碱受体，能减少胆碱酯酶抑制药逾量时的不良反应，故当胆碱酯酶抑制药用于拮抗非去极化肌松药时，可与阿托品合用。

（4）避免与其它胆碱酯酶抑制药合用，因可发生过量。

（5）阻断交感神经节的降压药如曲咪芬（trimithaphan）等可减弱本品的疗效。

（6）即使是有微弱的抗毒蕈碱样胆碱作用的药物如普鲁卡因胺、奎尼丁等，也能减弱胆碱酯酶抑制药对重症肌无力的疗效。

（7）糖皮质激素单独应用可增加肌力，但和新斯的明合用肌力反而下降。

（8）对重症肌无力的治疗作用可被普罗帕酮（心律平）削弱或抵消。合用后如出现肌无力症状加重，应停用普罗帕酮。

禁用、慎用：对过敏体质者禁用。癫痫、支气管哮喘、术后肺不张或肺炎、心动过缓、心绞痛、近期心肌梗死、心律失常尤其是房室传导阻滞、机械性肠梗阻和尿路梗阻、低血压、甲状腺功能亢进、帕金森病患者慎用。孕妇给药后，由于子宫肌收缩，可引起早产。

药物过量出现的症状及处理：过量时可发生胆碱能危象，既有M受体又有N受体兴奋作用，表现为大汗、瞳孔缩小、前额痛、激动不安、心动过缓、低血压、肌肉震颤、胸部发紧、支气管收缩伴分泌增加、喘鸣等。系胆碱样和毒蕈样毒性反应的混合症状。最后肌无力加重、共济失调、大小便失禁、惊厥、昏迷，可因心跳停止、中枢性呼吸麻痹和肺水肿而死亡。毒蕈碱样不良反应可用阿托品对抗。

其他：使用胆碱酯酶抑制药，应严格遵守医嘱用药，并按时作记录。重症肌无力患者用量要恰到好处，过多能发生危象。注射给药后应作严密观察，静注新斯的明用以拮抗非去极化肌松药时，应先用或同时用阿托品，防止心动过缓。毒蕈碱样不良反应的发生率比吡斯的明高，程度也比后者严重。在使用胆碱酯酶抑制药期间，宜采用酰胺类局麻药。应用新斯的明类药物时，阿托品应作为必备的解救药。急诊患者用药前应备好人工机械通气装备。

3.肾上腺糖皮质激素(甲泼尼龙、地塞米松、泼尼松)

不良反应

(1)类肾上腺皮质功能亢进综合征因物质代谢和水盐代谢紊乱所致，如满月脸、水牛背、向心性肥胖、皮肤变薄、痤疮、多毛、浮肿、低血钾、高血压、糖尿等。停药后可自行消退。

(2)诱发或加重感染因皮质激素抑制机体防御功能所致。

(3)消化系统并发症使胃酸、胃蛋白酶分泌增加，抑制胃粘液分泌，降低胃肠粘膜的抵抗力，故可诱发或加剧胃、十二指肠溃疡，甚至造成消化道出血或穿孔。对少数患者可诱发胰腺炎或脂肪肝。

(4)心血管系统并发症长期应用可引起高血压和动脉粥样硬化。

(5)骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合迟缓等与激素促进蛋白质分解、抑制其合成及增加钙、磷排泄有关。骨质疏松多见于儿童、老人和绝经妇女，严重者可有自发性骨折。因抑制生长素分泌和造成负氮平衡，还可影响生长发育。对孕妇偶可引起畸胎。

(6)其他精神失常。有精神病或癫痫病史者禁用或慎用。

停药反应

(1)长期应用尤其是连日给药的病人，减量过快或突然停药时，由于皮质激素的反馈性抑制脑垂体前叶对ACTH的分泌，可引起肾上腺皮质萎缩和机能不全。多数病人可无表现。肾上腺皮质功能恢复的时间与剂量、用药期限和个体差异有关。停用激素后垂体分泌ACTH的功能需经3~5个月才恢复;肾上腺皮质对ACTH起反应机能的恢复约需6~9个月或更久。因此不可骤然停药。停药后也有少数患者遇到严重应激情况如感染、创伤、手术时可发生肾上腺危象，如恶心、呕吐、乏力、低血压、休克等，需及时抢救。这种皮质功能不全需半年甚至1~2年才能恢复。

(2)反跳现象因病人对激素产生了依赖性或病情尚未完全控制，突然停药或减量过快而致原病复发或恶化。常需加大剂量再行治疗，待症状缓解后再逐渐减量、停药。

禁用、慎用：曾患或现患严重精神病和癫痫，活动性消化性溃疡病，新近胃肠吻合术，骨折，创伤修复期，角膜溃疡，肾上腺皮质功能亢进症，严重高血压，糖尿病、孕妇，抗菌药不能控制的感染如水痘、霉菌感染等都是皮质激素的禁忌症。当适应症与禁忌症同时并存时，应全面分析，权衡利弊，慎重决定。一般说，病情危重的适应症，虽有禁忌症存在，仍不得不用，待危急情况过去后，尽早停药或减量。

4硫唑嘌呤

不良反应：亦可发生皮疹，偶致肌肉萎缩;可致骨髓抑制，肝功能损害，畸胎

。药物相互作用：

（1）别嘌呤醇可抑制巯基嘌呤（后者是硫唑嘌呤的活性代谢物）代谢成无活性产物，结果使巯基嘌呤的毒性增加，当二者必须同时服用时，硫唑嘌呤的剂量应该大大地减低，硫唑嘌呤可降低6～巯嘌呤的灭活率，6～巯嘌呤的灭活通过下列方式：酶的S～甲基化，与酶无关的氧化，或是被黄嘌呤氧化酶转变成硫尿酸盐等。

（2）硫唑嘌呤能与巯基化合物如谷胱甘肽起反应，在组织中缓缓释出6～巯嘌呤而起到前体药物的作用。

（3）避免与血球淤滞/骨髓抑制剂（如青霉胺）合用。

（4）本品可增强去极化药物的神经肌肉阻滞作用。

（5）本品可抑制华法林的抗凝血作用。

（6）避免与疫苗合用。禁用﹑慎用：已知对本品高度过敏的患者禁用。孕妇忌用；老年人要用低剂量。药物过量出现的症状及处理：病微症状：无法解释的感染、喉部溃疡、紫癜和出血是其过量用药的主要征象，在用药的9～14天达到最大的骨髓抑制而引起。这些征象更易于发生在慢性过量用药，而不是一次性的急性过量用药。有报告称为1次摄入7.5g本品后，即使的毒性反应是恶心、呕吐和腹泻，接着是轻微的白血球减少及肝功能稍不正常，恢复顺利。无特定的解毒药，进行胃灌洗给与包括血液上的必要观察，必须立即处理任何不良反应；虽然巯基嘌呤可部分被透析，但透析效用对过量的病人而言仍未清楚。

其他：用药期间严格检查血象。

5、环磷酰胺

不良反应：

（1）骨髓抑制：白细胞减少较血小板减少为常见，最低值在用药后1～2周，多在2～3周后恢复。对肝功能有影响。

（2）胃肠道反应：包括食欲减退、恶心及呕吐，一般停药1～3天即可消失。

药物相互作用：

（1）环磷酰胺可使血清中假胆碱酯酶减少，使血清尿酸水平增高，因此，与抗痛风药如别嘌岭醇、秋水仙碱、丙磺舒等同用时，应调整抗痛风药物的剂量。

（2）可加强琥珀胆碱的神经肌肉阻滞作用，使呼吸暂停延长。

（3）环磷酰胺可抑制胆碱酯酶活性，因而延长可卡因的作用并增加毒性。

（4）大剂量巴比妥类、皮质激素类药物可影响环磷酰胺的代谢，同时应用可增加环磷酰胺的急性毒性。

禁用、慎用：凡有骨髓抑制、感染、肝肾功能损害者禁用或慎用。对本品过敏者禁用。妊娠及哺乳期妇女禁用。

其他：本品的代谢产物对尿路有刺激性，应用时应鼓励患者多饮水，大剂量应用时应水化、利尿，同时给予尿路保护剂美司钠。

近年研究显示，提高药物剂量强度，能明显增加疗效，当大剂量用药时，除应密切观察骨髓功能外，尤其要注意非血液学毒性如心肌炎、中毒性肝炎及肺纤维化等。

6、环孢菌素不良反应：常见多毛、震颤、厌食、恶心、呕吐等胃肠道反应及牙龈增生伴出血、疼痛、肾毒性、乏力、四肢感觉异常、高血压等。药物相互作用：

（1）增加环孢素血浓度的药物：大环内酯类抗菌素、强力霉素、酮康唑、口服避孕药、钙离子通道阻断药、大剂量甲基强的松龙等。

（2）降低环孢素血浓度的药物：苯巴比妥、苯妥英、安乃近、利福平、异烟肼、酰胺咪嗪、二氧萘青霉素、甲氧苄氨嘧啶以及静脉给药的磺胺异二甲苄啶。

禁用、慎用：

（1）下列情况禁用：①妊娠、哺乳妇女；②水痘、带状疱疹等病毒感染时；③服用聚乙二醇乙基化蓖麻油不能耐受者禁用本品的注射液注射。④对本品过敏者。⑤心肺严重病变者。⑥恶性肿瘤史或免疫缺陷者，及近三个月内接受环磷酰胺等治疗者禁用。

（2）下列情况慎用：老年病人、肝肾功能不全、高钾血症、感染、肠道吸收不良、对本品不耐受者等慎用。

7、免疫球蛋白

不良反应：一般无不良反应，几个别病人在输注时出现一过性头痛、心慌、恶心等不良反应，可能与输注速度过快或个体差异有关。上述反应大多轻微且常发生在输液开始一小时内，因此建议在输注的全过程定期观察病人的一般情况和生命特征，必要时减慢或暂停输注，一般无需特殊处理即可自行恢复。个别病人可在输注结束后发生上述反应，一般在24小时内均可自行恢复。

常见病合理用药：

常见病合理用药讲座1——高血压

常见病合理用药讲座2——冠心病

常见病合理用药讲座3——心律失常

常见病合理用药讲座4——治疗慢性心力衰竭

常见病合理用药讲座5——治疗急性心肌梗死

常见病合理用药讲座6——治疗感染性心内膜炎

常见病合理用药讲座7——调脂药物临床合理应用

常见病合理用药讲座8——治疗咳嗽药物合理应用

常见病合理用药讲座9——治疗哮喘药物合理应用

常见病合理用药讲座10——治疗感冒药物合理应用

常见病合理用药讲座11——治疗过敏性鼻炎药物合理应用

常见病合理用药讲座12——治疗结核病药物合理应用

常见病合理用药讲座13——治疗消化性溃疡药物合理应用

常见病合理用药讲座14——治疗胃食管反流病药物合理应用

常见病合理用药讲座15——治疗炎症性肠病药物合理应用

常见病合理用药讲座16——治疗腹泻药物合理应用

常见病合理用药讲座17——治疗便秘药物合理应用

常见病合理用药讲座18——治疗幽门螺菌感染药物合理应用

常见病合理用药讲座19——治疗急性胰腺炎药物合理应用

常见病合理用药讲座20——抗排异药临床合理应用常见病合理用药讲座21——治疗前列腺增生药物临床合理应用

常见病合理用药讲座23——治疗痛风药物临床合理应用

常见病合理用药讲座24——造影剂临床合理应用

常见病合理用药讲座25——围术期抗菌药物合理应用

常见病合理用药讲座26——运动系统慢性损伤临床合理应用常见病合理用药讲座27——治疗关节痛和关节炎药物临床合理应用

常见病合理用药讲座28——治疗偏头痛药物临床合理应用

常见病合理用药讲座29——治疗癫痫病药物临床合理应用

常见病合理用药讲座30——癌症镇痛药物临床合理应用

常见病合理用药讲座31——肠外肠内营养药物临床合理应用

常见病合理用药讲座32——特发性血小板减少性紫癜临床合理应用

常见病合理用药讲座33——1型糖尿病临床合理应用

常见病合理用药讲座34——原发性甲状旁腺功能亢进症临床合理应用

常见病合理用药讲座35——原发性甲状腺功能减退症临床合理应用常见病合理用药讲座36——原发性骨质疏松症临床合理应用

常见病合理用药讲座37——尿崩症临床合理用药常见病合理用药讲座38——原发性醛固酮增多症临床合理用药

常见病合理用药讲座39——多发性硬化临床合理用药

常见病合理用药讲座40——短暂性脑缺血发作临床合理用药

耳疮

牙痛

风热喉痹（急性咽炎）

鼻鼽

虚火喉痹（慢性咽炎）

阴痒

湿疹（中药篇）

痤疮（中药篇）

月经不调

痛经

头痛

失眠

黄疸

胁痛

腹痛

泄泻

呕吐

胃痛

便秘

发热

咳嗽

感冒

慢性肝炎辅助治疗

晕动病

滴虫阴道炎

痤疮

疖痈

湿疹

跌打损伤

关节痛

牙龈炎

牙痛

咽炎

外耳炎

结膜炎

叶酸缺乏症

维生素A缺乏症

维生素B12缺乏

维生素B6缺乏症

过敏性皮肤病

便秘

腹胀

恶心呕吐

贫血

咯痰