举一反三 1.57岁男子,因出血多次就诊,原来都是鼠药惹得祸! 2.病例分享(二):蹊跷的出血与血栓 3.PT、APTT同时延长的病因,猜猜看! 作者:覃彩丽,张福勇 单位:广西医院 从事凝血岗位后,我感到这是一个既简单又复杂的岗位,说它简单,离心上机几分钟凝血四项结果就出来了,而且大部分患者结果都是正常的;说它复杂,单独APTT延长、单独PT延长、PT和APTT同时延长……各种结果表面看起来相似,但其原因各有不同,其诊断和治疗更是大相径庭。 这不,今天又来了一位既简单又复杂的门诊病人:老年女性,以反复血尿、牙龈出血就诊,在外院曾先后被诊断为血友病乙,获得性Ⅸ因子缺乏症(药物引起?),经过老师一番“拨云见日”的努力,终于给她明确了诊断: 抗凝血类灭鼠药中毒! 案例经过 1.现病史: 患者女性,70岁,因“发现凝血功能异常1月余,牙龈出血、解血尿2天”在A医院就诊,凝血酶原时间(PT):.4s,活化部分凝血活酶时间(APTT):.4s,检查凝血因子Ⅷ、Ⅸ活性,发现因子Ⅸ活性降低,考虑血友病乙?经对症治疗好转后出院。2周前又因牙龈出血、解血尿在B医院就诊,PT:79.5s,APTT:53.4s,凝血因子Ⅷ:%,凝血因子Ⅸ:27%,考虑获得性Ⅸ因子缺乏症(药物引起?),予输注新鲜冰冻血浆、冷沉淀、止血等治疗好转后出院。1周前又出现牙龈出血,为求进一步诊治到我院就诊。 2.既往史: 高血压10年余,未规律诊治,风湿性关节炎病史10年余。青霉素过敏,已绝经。 3.体格检查: 神志清醒,精神一般,对答切题,双上肢抽血处可见瘀斑,余未见。心肺腹:(-)。 4.实验室检查: 年3月15日在我院门诊查凝血七项,凝血因子全套,结果如表1、表2所示。血常规:血红蛋白g/L,白细胞10.84×/L,血小板×/L;肝肾功能未见明显异常。 表1:患者凝血七项结果 项目 结果 单位 参考区间 PT 77.3 s 9-15 Fg 4.16 g/L 2-5 APTT 35.6 s 23-40 TT 13.7 s 9-15 D-Dimer ng/mL 0- FDP 3.08 μg/mL 0-5 AT % 80- 表2:患者凝血因子全套结果 项目 结果 单位 参考区间 VIII因子活性 .6 % 78- IX因子活性 36.5 % 68- XI因子活性 34.4 % 82- XII因子活性 95.5 % 78- II因子活性 26.1 % 79- V因子活性 87.1 % 62- VII因子活性 1.4 % 50- X因子活性 16.7 % 77- 处理经过: 我们第一次接触到这个患者,她表现为单独PT延长,第一反应考虑:①凝血因子VII缺乏症?②凝血因子VII抑制物?于是对PT作纠正试验:PT(1:1混合-即刻):13.4s,PT(1:1混合-2h):15.8s。凝血因子全套结果出来后,主要表现为凝血因子II、VII、IX、X、XI降低,此时,我们侧重考虑:①维生素K依赖凝血因子缺乏?②凝血因子VII抑制物干扰了依赖PT途径检测的凝血因子?针对第2点考虑,我们对凝血因子II进行了4倍稀释,结果为28%,而稀释前为26.1%,似乎差异不大(但一个稀释度还是缺乏说服力),而文献检索并未发现凝血因子VII抑制物的相关报道。 在联系患者进一步了解后发现,原来患者已经有1个多月的病史,发病初始无明显诱因下出现牙龈出血、解血尿,表现为PT和APTT同时延长,既往无出血病史,这让我们更加倾向于维生素K依赖凝血因子缺乏的可能。莫非是鼠药中毒?考虑到患者已经辗转3家医院,仍未能得到确诊,在治疗上也一直以补充血浆为主,然而病情却反反复复。在征得患者及其家属同意后,我们决定送检患者血样及尿样到北京某专业机构进行鼠药残留检测。功夫不负有心人,经过一周的等待,我们终于得到了真相——抗凝血类灭鼠药中毒!结果见图1。 图1:患者血液毒物分析报告 案列分析 这个病例堪称简单而又复杂的典型,说它简单,这只是一个鼠药中毒引起的维生素K缺乏症;说它复杂,医院,病情一再复发,甚至一度被误诊。鼠药中毒的案例屡见不鲜,但其诊治过程却各有各的曲折,从该案例的处理过程,引发了我们的一些思考。 1.该患者为何曾被怀疑为血友病乙,获得性IX因子缺乏症? 原因: 医院开展项目的局限性,如果只开展凝血因子Ⅷ、Ⅸ,鼠药中毒表现为因子Ⅷ升高或正常,因子Ⅸ降低,倘若临床医生不加以鉴别,可能会因此误下结论; 二是对凝血四项结果的解读存在误区,不应只看到降低的因子Ⅸ,还需全面评估同时延长的PT和APTT,一般血友病乙或获得性IX因子缺乏症不会表现出PT延长;此外,血友病是伴X染色体隐性遗传,通常表现为女性携带,男性发病,女性血友病的诊断实在罕见,更何况是老年女性! 2.该患者初始发病PT、APTT同时延长,为何辗转到我院后表现为仅PT延长,而APTT正常? 原因: 一是患者经对症治疗后,内源因子Ⅸ、XI都有所提高,有文献报道[1],当因子活性需降低到正常人30%-35%以下,才会出现PT、APTT延长,该例内源性凝血因子活性并不太低,结果可以正常; 二是血浆蛋白C(PC)、蛋白S(PS)也是维生素K依赖性的蛋白,维生素K缺乏也可以导致两者活性降低,在抗凝系统中,PC、PS通过拮抗活化的因子V、Ⅷ从而起抗凝作用,当PC、PS降低,因子V、Ⅷ活性可增高,高活性的因子Ⅷ对APTT起到了代偿作用,综合两方面因素,APTT可以正常。 3.明确诊断后,在鼠药中毒的治疗上应注意什么? 一是鼠药是脂溶性,可以蓄积在细胞膜上,其抗凝作用持续时间长,有文献报道可持续51天至13个月不等[2],因此应坚持应用维生素K1序贯治疗,停药半个月内无出血表现且凝血象正常,方可认为治愈; 二是应尽量寻找鼠药的来源,根除病因,如果未能脱离与鼠药接触,病情将难以得到控制; 三是补充维生素K以后,因子活性将很快得到提高,应注意因子Ⅷ活性较高的患者避免出现血栓形成,尤其是同时有输注新鲜冰冻血浆治疗的患者。有文献报道[3],鼠药中毒的患者可以同时存在血栓与出血两种症状,可动态监测D-Dimer的变化,预测血栓风险。 总结 其实鼠药中毒并不可怕,可怕的是如果不及时明确诊断,严重者可有颅内出血,甚至会危及患者的性命。血栓与止血方面疾病的诊断主要依靠临床表现、病史、家系和实验室检查,因此就需要我们结合临床和实验室信息,做出专业的判断,从根源出发,为患者查找病因。多一份思考,也许一切都会不同。每一份检验报告都需要我们细心、认真对待。医学界存在着很多这样看似简单,其实不然的事,它需要我们不断学习,扩充知识,提高自身能力,才能力争为异常结果找到真实的原因,进而有助于患者的治疗。就如张老师所说:试剂有价,生命无价,要做有温度的凝血检验。路漫漫其修远兮,吾将上下而求索。我立志做一名高责任心、高能力的检验人员。 参考文献 [1]陈海飞.非婴儿获得性维生素K依赖性凝血因子缺乏症的临床和实验研究[D].苏州大学,. [2]王迎,杨仁池,刘永泽,季林祥.抗凝血杀鼠药中毒九例临床观察[J].中华劳动卫生职业病杂志,(06):. [3]廖桂萍,尹晓林,王丽,孔祥敬,陈永升,张新华.出血合并血栓形成为表现的获得性维生素K依赖性凝血因子缺乏症1例[J].临床血液学杂志,,27(03):-. 转自:检验医学 第1期:凝血的那些事(周旭红) 第2期:止凝血检测的临床应用-出血篇(宋鉴清) 第3期:凝血的春天(张真路) 第4期:关于D-二聚体的临床应用(唐宁) 第5期:我如何解读凝血试验结果?(朱铁楠) 本期不提供录像回放 第6期:凝血检验结果处理与分析后质量控制(费鲜明) 第7期:肝素和低分子量肝素的监测(沈薇) 第8期:儿童凝血功能检测及其异常案例实验分析综合(楼金吐) 更多课程录像陆续发布中 治白癜风的医院哪个好甘露聚糖肽注射液是不是治白癜风的药物
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