房颤是临床最常见的心律失常之一，如何选择适当的治疗策略？如何平衡治疗的获益与风险？对特殊人群又如何规范并个体化诊疗？……为帮助广大临床医生规范房颤诊疗手段、拓宽诊疗思路，丰富诊疗视角，"心在线"特别推出"房颤百例"，每周五与您分享一例房颤相关病例，通过"实战"提高房颤诊疗水平。

抗凝后出血怎么办？房颤百例第1例，和大家分享房颤抗凝治疗后出血的病例，学习安东、贾长琪医生的临床决策全过程，积累相关经验并运用于临床。

86岁女性，主因"间断发作心悸8月余"入院。

现病史

患者8个月前无明显诱因出现心悸，无胸闷、胸痛，无黑矇、晕厥等症状，就诊于我院，心电图示心房颤动（房颤），此次发作共持续约1小时后转复窦律。我院门诊予患者达比加群酯mgbid抗凝治疗。4个月前患者无明显诱因出现黑便，遂自行停用达比加群酯，于外院查血红蛋白79g/L，诊断为"消化道出血"，但未行胃镜检查。给予输血治疗（具体不详），后予口服补铁治疗，效果不佳。

1个月前于我院就诊，予静脉补铁治疗，血红蛋白逐渐上升。后于门诊复查时行头颅核磁检查，结果提示左侧额叶新鲜脑梗，患者未诉头晕、头痛，肢体感觉、运动障碍等不适，未予特殊治疗。治疗期间房颤间断发作，具体发作频率不详，未服用抗心律失常药物。目前血红蛋白g/L，口服生脉饮治疗，为进一步诊治收入我科。

既往史

高血压10余年，最高达/mmHg，服用苯磺酸氨氯地平将血压控制在~mmHg，因患者24h尿蛋白定量0.7g，改为缬沙坦80mgqd治疗。双下肢间断水肿4个月。否认冠心病、糖尿病史。否认肝炎、结核及其他传染病史。青霉素及磺胺过敏。否认外伤史、手术史。

问题1：针对本例患者房颤及其相关并发症，进一步治疗方案应优选为？

A.行房颤导管消融术治疗

B.换用其他抗凝药物治疗，并适当控制心室率

C.行左心耳封堵术，并适当控制心室率

D.予患者抗心律失常药物治疗

正确答案是：C。

专家解读

《ESC/EACTS房颤管理指南》指出：

①抗心律失常药物治疗旨在减轻房颤相关症状；抗心律失常药物维持窦律的效果是适度的；临床成功的抗心律失常药物治疗可减少而不是消除房颤复发；药物的致心律失常作用或心外副作用常见；抗心律失常药物选择时应首先考虑安全性而非有效性；

②对于大多数房颤患者而言，口服抗凝药物（OAC）能够预防缺血性卒中发生，并能延长生命。在卒中风险水平不同的患者中，OAC治疗均优于不治疗或阿司匹林治疗。CHA2DS2-VASc评分≥2分为口服抗凝治疗的适应证，但需评估患者进行抗凝治疗的禁忌证并控制导致出血的可逆性危险因素，若患者有明确的抗凝禁忌，可考虑行左心耳封堵术（LAAC）；

③有长期抗凝治疗禁忌证（如此前发生无可逆原因并威胁生命的出血）的房颤患者，可考虑行LAAC预防卒中发生（推荐类别IIb，证据水平B）；

④使用抗心律失常药物（胺碘酮、决奈达隆、氟卡尼、普罗帕酮、索他洛尔）仍有症状性房颤复发并愿意进一步接受节律控制治疗的患者，在有经验的电生理中心，由经过适当训练的电生理专家操作，对症状性阵发性房颤患者进行导管消融以改善症状。

本例患者为86岁老年女性，诊断"阵发性房颤"明确，既往高血压病史、脑梗死亚急性期，且有口服抗凝药物相关性消化道出血史，CHA2DS2-VASC评分6分，HAS-BLED评分4分。患者年龄较大，考虑到抗心律失常药物所致副作用大、导管消融手术并发症高，且术后仍需抗凝治疗2个月以上，故暂不考虑予节律控制治疗。但患者HAS-BLED评分为4分，且既往存在口服抗凝药物相关性消化道出血史，故OAC联合心室率控制治疗亦非优选。故患者进一步治疗方案应优选LAAC，并适当控制心室率。

T36.2℃，P74次/分，R16次/分，BP/63mmHg，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿啰音。心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，心尖搏动正常，未触及震颤，心脏不大，心率74次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音及心包摩擦音。腹部无压痛及反跳痛，腹部未触及包块。

血常规

RBC3.73T/L，Hb.0g/L，HCT33.50%，MCHC.0g/L，WBC8.52g/L，PLT.0g/L。

生化

肝肾功能正常，TC5.16mmol/L，HDL-C1.74mmol/L，LDL-C2.84mmol/L，FFA0.84mmol/L，hsCRP7.91mg/L，HCY20.9μmol/L，K+3.60mmol/L。

凝血功能

FBG4.g/L。

超声心动图

LA40mm×40mm×52mm，LVd41mm，EF61%，二尖瓣反流（轻+度），三尖瓣反流（轻+度），主动脉瓣反流（轻度）。

上消化道造影

返流性食道炎，慢性胃炎。

头颅CT

左侧颞叶似见小片状低密度灶，小梗塞灶不除外。

左房肺静脉CT

左房轻大，肺静脉CTA未见异常。

入院诊断

阵发性房颤

轻度贫血

高血压3级（很高危）

高脂血症

脑梗塞（亚急性期）

治疗经过1：入院完善各项检查后，予低分子肝素钙注射液0.6mlihq12h抗凝治疗，泮托拉唑钠肠溶胶囊40mgpoqd保护胃黏膜，缬沙坦80mgpoqd降压治疗，阿托伐他汀20mgpoqn降脂治疗。我院神经内科评估患者卒中再发风险较高，需行药物或介入手段干预；消化内科评估患者服用OAC再发消化道出血风险较高，不建议OAC治疗。综合患者病情，考虑行LAAC。年7月25日，患者于我院导管室行全麻下LAAC。

问题2：LAAC术后，患者是否仍需抗凝治疗？如需要，可选择何种抗凝方案？

A.无需抗凝治疗

B.予单药抗血小板治疗

C.予华法林抗凝治疗

D.予新型口服抗凝药治疗

正确答案是：D。

专家解读

法国心脏学会介入治疗专家组发布的《经皮左心耳封堵术专家共识声明》指出，在准确评估患者出血风险的前提下，应对LAAC术后患者行长达6周的抗凝治疗。《ESC/EACTS房颤管理指南》指出：①不管卒中风险程度如何，不推荐抗血小板单药治疗用于房颤患者卒中预防（推荐类别III，证据水平A）；②当房颤患者开始OAC治疗时，如果其适于应用新型口服抗凝药（NOAC，如阿哌沙班，达比加群，依度沙班或利伐沙班），推荐NOAC优于维生素K拮抗剂（推荐类别I，证据水平A）。

患者老年女性，诊断"阵发性房颤"明确。CHA2DS2-VASC评分6分，HAS-BLED评分4分，患者行LAAC术后应规范抗凝治疗6周以上。因考虑患者年龄较大、出血风险较高，反复于医疗机构抽血监测INR值并调整华法林用量存在困难，故建议患者行NOAC治疗。

治疗经过2：患者术后开始规律服用利伐沙班10mgpoqd抗凝治疗，此后患者诉时有头晕发作。复查血常规示Hb87.0g/L，RET16.20g/L；尿常规未见红细胞；便常规示潜血弱阳性，患者自行停用利伐沙班2天后复查便潜血（-）。

患者因焦虑而拒服抗凝药物治疗，经上级医生反复与患者及家属交待病情后，接受服用阿哌沙班2.5mgpobid的治疗方案。后患者病情平稳，未再诉头晕、心悸等不适，准予出院，嘱其出院后注意有无牙龈出血、黑便、血尿、皮肤瘀斑等情况并及时就诊。

问题3：患者服用抗凝药物的6周期间，如再出现出血事件，应如何管理？

A.即刻停用NOAC

B.轻度出血患者，可予机械压迫或小手术止血

C.予输血或补液治疗

D.必要时，予浓缩凝血酶原复合物治疗

E.可尝试NOAC的特异性拮抗剂

正确答案：A、B、C、D、E。

专家解读

《ESC/EACTS房颤管理指南》指出，轻微出血事件应当通过支持性措施如机械压迫或小手术治疗以达到止血目的。中度出血事件的治疗可能需要输血和补液。应当迅速采取直接针对出血病因（胃镜）的特异性诊断和治疗干预措施。如果近期（2~4h）口服NOAC，服用活性炭和（或）洗胃可减少进一步暴露。对于严重或危及生命的出血事件，需要即刻逆转抗栓作用。NOAC治疗发生严重出血时，如果没有特异性拮抗剂，也可考虑予以浓缩凝血酶原复合物（具体可见图1）。

图1

几种NOACs特异性拮抗剂正在开发中。Idarucizumab（年已获美国食品和药品管理局以及欧洲药品管理局批准）是一种临床上可用的人源化抗体片段，可与达比加群酯结合，迅速且呈剂量依赖性地逆转其效果，并且不会过度纠正或产生凝血酶。

Andexanetalpha是经修饰后没有酶活性的重组人Xa因子，在健康受试者中给予数分钟后逆转Xa拮抗剂的抗凝活性，并在输注过程中持续维持，伴有与临床相关性不确定的凝血活性标记物的一过性增高。

另一个正在开发中的药物是ciraparantag（PER），能够逆转直接凝血酶抑制剂和Xa因子抑制剂的效果，且能够间接拮抗依诺肝素。这些特异性解毒剂的临床应用仍需进一步评估。

病例提供：首都医科医院安东贾长琪

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